Patologie articolari

Introduzione
Le patologie articolari più frequenti riguardano l'anca, il ginocchio e la spalla. Per quanto riguarda i primi due distretti, si può dire che il problema fondamentale è quasi sempre legato all'artrosi, mentre più vasta è l'eziologia patologica della spalla .Da qualche anno è di gran lunga aumentato il numero di pazienti, soprattutto di sesso femminile ed un po' avanti con l'età, che si rivolgono al nostro studio per problemi di artrosi soprattutto a carico delle articolazioni della colonna vertebrale, dell'anca e del ginocchio.L'artrosi può essere considerata come una patologia cronico-degenerativa , che nasce in modo subdolo, può restare asintomatica a lungo e, a volte, non manifestarsi mai.Colpisce le articolazioni, che soffrono per l'eccesso di tensione, compressione ed usura delle cartilagini articolari, con conseguente modificazione di tutti gli elementi che compongo l'articolazione ( capi articolari ossei, capsula, legamenti, tendini). Si manifesta inizialmente con l'usura e poi la perdita della cartilagine che ricopre i capi articolari, per cui le cellule che producono tessuto cartilagineo (i condrociti) diminuiscono, le sostanze catabolitiche, prodotte da questo processo degenerativo del tessuto osseo, vengono fagocitate dai macrofagi, che producono a loro volta una infiammazione locale, danneggiando i rapporti articolari. La sintomatologia è caratterizzata da dolori che non derivano dall'articolazione ma dall'infiammazione della membrana sinoviale, dallo stiramento dei legamenti e dei muscoli. I sintomi dolorosi più frequenti si manifestano al mattino, dopo il risveglio e tendono a regredire nel corso della giornata.Le cause di questa patologia, di cui soffrono circa quattro milioni di italiani, possono essere svariate: traumi, stress, sovraccarico, malformazioni, posture scorrette, disequilibri endocrini e metabolici.Tutti questi fattori hanno in comune la tensione muscolare che induce il tessuto connettivo a perdere elasticità, per la mancanza di sollecitazioni in allungamento; questo stato di tensione causa anche una leggera ischemia e quindi diminuisce l'apporto di sostanze nutritizie.Per questo motivo, soprattutto da parte degli Autori Americani, si tende oggi ad attribuire allo stress, in particolare per chi è spesso seduto e davanti al computer, la causa scatenante fondamentale di varie patologie.Accenniamo soltanto a due delle patologie più comuni, la coxartrosi e la gonartrosi, per poi passare ad esaminare una patologia più ampia e comune che riguarda la spalla.

Anca

Coxartrosi
L'artrosi rappresenta la causa fondamentale nelle patologie dell'anca.Con il termine coxartrosi si comprendono patologie diverse fra loro che hanno in comuneun'alterazione morfologica, strutturale e funzionale dell'anca.La cartilagine di rivestimento articolare è la struttura interessata primariamente e in maniera più importante dal processo degenerativo, essa si assottiglia fino ad esporre le fibre collagene e l'osso subcondrale sottostanti.Questo processo comporta la sclerosi dell'osso sottostante e lo sviluppo di cavità ossee intraspongiose dette geodi, espressione di aree necrotiche dell'osso per concentrazione del carico e conseguenti microfratture delle trabecole.Lo sviluppo di osteofiti rappresenta il tentativo da parte dell'osso di supplire alla distruzione della cartilagine e di migliorare la distribuzione dei carichi aumentando la superficie articolare.La membrana sinoviale va incontro ad una sinovite ipertrofica, testimonianza della componente flogistica dell'artrosi che può, in determinate circostanze, assumere un carattere aggressivo nei confronti dei due componenti articolari.Recentemente L'American College of Reumatology (Altaman, 1991) ha proposto come criterio clinico per classificare come coxartrosi una patologia dell'anca:- una intrarotazione minore di 50° con dolore;- una rigidità mattutina di durata inferiore ai 60 minuti ed età maggiore di 50 anni;- una intrarotazione minore di 15° con VES inferiore a 45.La coxartrosi è frequentemente sintomatica, determinando pesanti limitazioni nell'attività individuale, inoltre i suoi costi sociali sono in progressivo incremento.Questi dati sono ampiamente dimostrati da studi epidemiologici americani in cui si evidenzia come la patologia protesica dell'anca assorba il 2.5% del budget di spesa medica per anno. Tale percentuale cresce notevolmente se si considerano i costi delle complicanze post-chirurgiche e della riabilitazione funzionale (B.G. Evans, 1995).La suddivisione dell'artrosi dell'anca in varie forme, è stata perseguita da numerosi Autori (McMurray, 1939; Puxeddu, 1964; Bombelli, 1966; Solomon, 1976; Aglietti, 1977; Ganz, 1995).Distinguiamo forme di artrosi primitive e secondarie, queste ultime dipendenti da un numero elevato di fattori patogenetici predisponenti; possono essere suddivise in tre gruppi: meccaniche, metaboliche e flogistiche.La frequenza dell'artrosi primitiva tende progressivamente a ridursi in funzione della capacitàdiagnostica dei nostri metodi di immagine.Vanno così riducendosi i casi di coxartrosi primitiva tanto da negare l'esistenza di un'artrosisicuramente idiopatica. (Harris, 1986) (Croft P. et al., 1992).Nonostante i notevoli progressi della chirurgia in questi ultimi anni, sia per quanto riguarda le modalità di intervento sia per quanto concerne le nuove leghe usate per le protesi, riteniamo che l'intervento chirurgico debba essere sempre considerato come la soluzione finale alla quale ricorrere dopo aver provato comunque un buon trattamento fisioterapico.
Generalmente nel paziente afflitto da coxartrosi si rileva un atteggiamento viziato in adduzione, flessione e lieve extrarotazione, per prevalenza dei muscoli corrispondenti; sono deficitari gli estensori e gli abduttori, specialmente i glutei.Sul rachide tale atteggiamento si ripercuote con deformità secondarie, che mirano a riportare sulla verticale l'arto inferiore; si avrà quindi spesso una inclinazione in avanti del bacino ed una erezione del tronco con conseguente accentuazione della lordosi lombare.Nel caso di accorciamento dell'arto, sia reale sia apparente, dovuto all'unilateralità della patologia, la colonna a livello lombare assumerà un atteggiamento scoliotico compensatorio, con convessità dal lato della lesione.In questi casi la fisioterapia deve preoccuparsi di sedare il dolore, anche per limitare gli atteggiamenti antalgici; ricordiamo che spesso si tratta di pazienti anziani nei quali sono presenti altre patologie affrontate farmacologicamente, quindi il medico è spesso nell'impossibiltà di prescrivere altri farmaci per lenire il dolore.Molto utili sono il laser, la sonoforesi e l'elettroterapia.Nel contempo ci si deve preoccupare di:
1. decontrarre ed allungare i muscoli contratti ed accorciati (in particolare l'ileo-psoas e gli adduttori);

2. mobilizzare l'articolazione e ridistendere la capsula ed i legamenti;

3. tonificare i muscoli ipotrofici, sia con le stimolazioni muscolari sia con esercizi isometrici, contro gravità e contro resistenza (specie i glutei e gli abduttori);

4. rieducare la postura e la deambulazione.

Generalmente in questi casi, dopo dopo il primo ciclo di fisioterapia, prescriviamo al paziente una serie di esercizi da fare a casa e gli consigliamo una seduta di fisioterapia ogni 15/20 giorni a seconda della gravità della situazione.

Ginocchio

Gonartrosi
Il ginocchio svolge una complessa serie di funzioni strettamente legate alla deambulazione.In particolare quando il ginocchio si estende la tibia ruota all'esterno e il perone all'interno. Questo meccanismodi rotazione richiede una elevata stabilità articolare, in particolare durante la deambulazione veloce e la corsa. I menischi assorbono i contraccolpi e stabilizzano la rotazione. A livello del ginocchio si trovano almeno dodici borse ed alcune di esse comunicano con la cavità articolare.In caso di gonalgia la diagnosi più frequente è quella di gonartrosi, ma si deve sempre ricordare che in genere spesso non vi è correlazione tra entità delle alterazioni anatomiche e dolore. Bisogna tener presente che l'artrosi si può accompagnare ad una più o meno intensa sinovite e che il coinvolgimento diretto o riflesso dei tessuti molli periarticolari è variabile e può localizzarsi elettivamente in zone di minore resistenza per fatti congeniti od acquisiti, ad esempio traumi anche di lieve entità occorsi molto tempo prima dell'insorgenza del dolore o microtraumi ripetuti, che si verificano in molte attività sportive.E' sempre necessario, anche da parte nostra, una accurata anamnesi dalla quale si possono ricavare interessanti notizie. Bisogna sempre ricordare una delle regole generali del dolore: esso distrofizza e, se l'origine è nei tessuti profondi, coinvolge con laterazioni ben visibili le strutture superficiali.Se il dolore persiste a lungo, l'ipotrofia muscolare che ne consegue diviene irreversibile e crea alterazioni statiche permanenti causa di ulteriore danno e dolore.Per quanto riguarda il ginocchio in particolare si può dire che il varismo o valgismo, soprattutto nei giovani, può essere causa di dolore, ma nei pazienti anziani conseguono al dolore per l'alterata stabilità da ipotrofia muscolare.E' tale ipotrofia, o meglio ipotonotrofia, che rende vistoso il talora apparente allargamento del ginocchio.Un altro fattore è il turgore dei tessuti molli che si manifesta nella gonartrosi sulla superficie mediale del ginocchio. In tale sede si osserva spesso iperalgesia secondaria ed interruzione della stria dermografica.Che tale alterazione sia dovuta ad un riflesso ischemizzante con effetto simpatico a livello dei tessuti molli e con afferenze nocicettive dei tessuti profondi, frequentemente la sinovia, è anche dimostrato dal fatto che intorno a tale area si ha un aumento o comparsa di teleangectasie superficiali, che si interrompono a livello della zona iperalgesica ( Galletti R., Obletter G.,Giamberardino M., Formica L.M., Cicchitti G. e VecchietL., 1990).Sempre in tale sede si ha iperalgesia profonda del muscolo vastomediale.Una zona trigger particolarmente vivace in tale sede è assai importante da conoscere in quanto è assai spesso elettiva per la terapia locale del dolore.Il dolore con componente infiammatoria (sinovite) si manifesta principalmente con rigidità mattutina, mentre quello da "carico" si avverte prevalentemente di sera.Il primo muscolo che manifesta ipotrofia assai precocemente, anche a poche ore dall'insorgenza del dolore è , come accade quasi sempre, il quadricipite.Quando responsabile del dolore è anche un processo sinovitico intenso e ad insorgenza acuta, l'interessamento dei tessuti molli è più ampio; essi presentano tutti i caratteri classici del'infiammazione: sono tumefatti e la cute è calda e arrossata
Al di là di eventuali terapie mediche ( antiinfiammatori, ecc.), la terapia va basata sul controllo dell'infiammazione e del dolore, con l'uso del ghiaccio e con la ionoforesi, per veicolare direttamente in zona i vari farmaci.Nel contempo bisogna preoccuparsi, con stimolazioni elettriche prima lievi poi un pochino più intense, di stimolare il tono ed il trofismo della muscolatura a monte. Una manovra importantissima da fare sempre è quella di mobilizzare la rotula; massaggiare tutto l'arto e mobilizzare la muscolatura, prima sempre quella posteriore.

Spalla

La spalla è la parte del corpo che unisce il tronco all'arto superiore, è detta anche cingolo scapolo-omerale.E' sede frequente di sintomatologia dolorosa, in quanto ha una struttura complessa che comprende diverse formazioni suscettibili ad andare incontro a processi degenerativi e o infiammatori; inoltre è innervata da radici nervose (C4-C7) che, fornendo l'innervazione tramite il frenico ed altri nervi a visceri toracici, al mediastino, al diaframma e a visceri sottodiaframmatici, facilmente possono dare origine a sindromi da dolore riferito o riflesso.Negli ominidi il cingolo scapolare, con il passaggio dalla posizione quadrupedale alla bipede, acquisì in mobilità e perse in stabilità, conseguentemente si ebbe un arricchimento nello sviluppo di azioni muscolari altamente coordinate, cui corrispose un relativo indebolimento delle strutture muscolo-legamentose di supporto. Questo fenomeno spiega la relativa frequenza della patologia a carico delle parti molli e la non rarità degli episodi di sublussazione e lussazione a carico del cingolo scapolare in paragone con l'altro cingolo, quello pelvico, che invece ebbe evoluzione opposta, premiando la stabilità.Date le caratteristiche di articolazione "pendente", l'articolazione scapolo-omerale, che è la principale del complesso di articolazioni che costituiscono la spalla, è meno soggetta delle altre grandi articolazioni degli arti all'interessamento diretto, tanto nella patologia infiammatoria che in quella degenerativa. Le sindromi dolorose della spalla, a carattere acuto ed episodico, sono infatti più frequentemente dovute ad affezioni delle parti molli periarticolari.
Una sintomatologia dolorosa della spalla può trovare la sua causa in un processo patologico a carico di una delle sue strutture (sindromi intrinseche) oppure in un processo a distanza con dolore di tipo proiettato o riferito. Le sindromi intrinseche si accompagnano generalmente ad una obiettività locale, possono essere di varia natura, anche se le più frequenti sono in rapporto con sofferenze a carico della cosiddetta "seconda articolazione" e rientrano quindi nel grosso capitolo della periartrite scapolo-omerale. Numerose sono tuttavia le affezioni che possono interessare la spalla: verranno qui prese in considerazione secondo un criterio che tiene conto anche del loro meccanismo fisiopatologico.

Periartrite scapolo-omerale
Circa il 90 % di tutti i casi di "spalla dolorosa" di natura non traumatica riconoscono alla loro origine una sofferenza delle inserzioni tendinee che costituiscono la cosiddetta cuffia dei rotatori. Cause di questa sofferenza sono le sollecitazioni meccaniche e i microtraumatismi che queste strutture, data la loro particolare collocazione, devono sopportare. A parte la gravità che esercita una costante trazione sulla capsula fibrosa e sulla cuffia, sono soprattutto i movimenti di abduzione e di antepulsione del braccio quelli che impegnano queste strutture costrette tra la testa dell'omero e l'arco coraco-acromiale. Dopo i 40 anni sono pochi gli individui che non presentino segni istologici di degenerazione e disorganizzazione della cuffia, ed in particolare del tendine del sopraspinato, che è quello anatomicamente più esposto. Una minore efficienza dei muscoli rotatori, che hanno il compito di centrare la testa omerale per facilitare il movimento di abduzione, comporta un maggiore attrito della testa omerale contro la volta coraco-acromiale (impeangement o conflitto) con ulteriori fenomeni regressivi a carico della grossa tuberosità (riassorbimento, erosioni, sclerosi reattiva) e della stessa doccia bicipitale. Questa situazione può comportare un danno anche alla borsa sottoacromiodeltoidea e al tendine del capo lungo del bicipite. Nel favorire questi processi hanno certamente importanza anche fattori costituzionali, posturali ed occupazionali. Sarebbe particolarmente l'atteggiarnento a dorso curvo con spalle cadenti e intra-rotazione del braccio, corrispondente spesso ad uno psichismo orientato verso la depressione, quello che favorirebbe il conflitto coraco-acromiale. I processi degenerativi si accompagnano spesso a deposizione di sali di calcio in seno alle fibre del tendine (tendinite calcifica). Dopo una fase asintomatica, talora di lunga durata, le sollecitazioni meccaniche e i microtraumatismi possono indurre una fase congestiva con iperemia ed essudazione, causa di tumefazione dolorosa della struttura tendinea. E' possibile la formazione di depositi che possono aprirsi un varco nella borsa sottoacromiodeltoidea, dando luogo ad una borsite acuta, in genere accompagnata da dolore lancinante e impotenza funzionale completa. Il ripetersi di episodi tendinitici e borsitici può determinare un processo fibroproliferativo progressivo dei tessuti pericapsulari, che può sfociare in una "pericapsulite adesiva", cui corrisponde clinicamente un quadro di "spalla congelata". I processi degenerativi a carico delle strutture tendinee dei muscoli della spalla, in genere anche per il concorso di fatti traumatici o microtraumatici, possono approdare a vere e proprie rotture, come si ha nella rottura della cuffia dei rotatori o in quella del tendine del capo lungo del bicipite. Sebbene nella larga maggioranza dei casi sia riconoscibile nello stesso individuo un complesso quadro di alterazioni a carico delle strutture periarticolari dell'articolazione scapolo omerale, in letteratura è invalso l'uso di isolare nell'ambito di questa patologia una serie di quadri clmici, che nella realtà clinica spesso si trovano sovrapposti.Radiologicamente la periartrite scapolo-omerale è caratterizzata per lo più dalla presenza di calcificazioni a livello del tendine del sopraspinato e da condensazione della corticale superiore del trochite; la periartrite inveterata può manifestarsi con alterazioni a carico delle stutture ossee in conflitto , con riduzione dello spazio sotto-acromio-claveare e risalimento della testa omerale, osteofitosi inferiore della testa omerale per artrosi secondaria .

Tendinite del sopraspinato
È un'affezione molto comune sopra i 50 anni, più frequente negli uomini particolarmente dediti a lavori manuali. Colpisce in genere il lato dominante, ma può essere bilaterale. Il dolore spontaneo è localizzato alla spalla, spesso è più intenso durante il riposo notturno, impedendo di dormire. I movimenti attivi sono limitati, particolarmente l'abduzione e l'extra-rotazione, mentre i movimenti passivi possono essere normali. La manovra dell'arco doloroso è in genere positiva. Alla palpazione si evoca una dolenzia elettiva alla digitopressione della porzione superoposteriore della grande tuberosità. La tendinite può avere clinicamente un carattere acuto, subacuto o cronico. Più frequentemente sullo sfondo di una sofferenza cronica, dimostrabile con le più fini manovre semeiotiche, si succedono con maggiore o minore frequenza episodi di riacutizzazione .

Altre tendiniti dei rotatori
Anche se per motivi anatomici è l'inserzione tendinea del sopraspinato quella più frequentemente coinvolta nelle periartriti, spesso anche altri tendini della cuffia dei rotatori possono essere contemporaneamente interessati, ampliando il quadro sintomatologico ed in particolare l'impotenza funzionale. Sono rari invece i quadri clinici nei quali si rileva l'interessamento isolato del tendine del sottospinato o del piccolo rotondo (che si inseriscono sul trochite) o del tendine del sottoscapolare (che si inserisce sul trochine). L'interessamento dei primi limita in particolare l'extrarotazione attiva, quello dell'ultimo l'intrarotazione attiva.

Borsite sottoacromiondeltoidea
Quando non sia espressione di una malattia sistemica (artrite reumatoide, gotta. etc.), l'interessamento di questa borsa è di solito secondario a processi traumatici o degenerativi della cuffia dei rotatori.La borsite acuta è un quadro clinico di particolare acuzie, in genere d'insorgenza repentina, con totale impotenza funzionale. Il dolore spontaneo è in genere riferito verso l'inserzione del deltoide, anche i movimenti passivi del braccio sono intensamente dolorosi. La borsite è espressione di una flogosi da microcristalli (per migrazione dai depositi tendinei sottostanti di materiale microcristallino costituito da idrossiapatite) che si accompagna in genere ad un versamento rilevabile evocandone la fluttuazione con una cauta palpazione. I detriti gassosi tendono in genere a migrare verso il recesso laterale della borsa, talora però si ha una loro distribuzione anche nel recesso mediale, costituendosi una borsa a clessidra per la compressione esercitata a metà di essa dal legamento coraco-acromiale: in questi casi il dolore sarà più diffuso coinvolgendo l'intera spalla con il braccio che resterà bloccato in una posizione di semiabduzione , con impossibilità a completare sia l'abduzione che l'adduzione. La borsite cronica può instaurarsi come conseguenza di episodi di borsite acuta oppure svilupparsi in conseguenza dei processi tendinitici della cuffia dei rotatori. E' denunciata dalla positività della manovra dell'arco doloroso e dalla riduzione del movimento attivo e passivo di abduzione del braccio, con maggiore compromissione di quello attivo, verosimilmente per la compressione esercitata sulla borsa dalla contrazione dei muscoli impegnati nell'abduzione.

Tendinite calcifica
Il riscontro di calcificazioni in seno ai tessuti periarticolari scapolo-omerale (cosiddetto morbo di Duplay) è un reperto relativamente frequente (dal 2,7 all'8 % della popolazione generale). Esse interessano più frequentemente il tendine del sopraspinato (in circa il 50% dei casi), seguito da quello del sottospinato, del piccolo rotondo, del sottoscapolare e dalla borsa sottoacromiondeltoidea. E' discusso se esse siano sempre secondarie ad un processo degenerativo a carico di queste strutture, essendo state dimostrate anche nell'uremia, nell'ipervitaminosi ed in altre condizioni con calcificazioni ectopiche. E' bene comunque ricordare che esse possono essere del tutto asintomatiche, per cui non esiste l'equivalenza morbo di Duplay = periartrite scapolo-omerale . Si ritiene tuttavia che, come si è ricordato, i depositi calcifici possano avere un ruolo importante nel determinare stati di flogosi a carico dei tendini e della borsa sottoacromiodeltoidea.

Spalla congelata (capsulite adesiva)
Questo quadro clinico può riscontrarsi come esito di altre sindromi intrinseche della spalla, oppure come conseguenza di traumi o di prolungata inattività, di solito connessa con malattie cardiache, polmonari o cerebro-vascolari.Può anche essere apparentemente primitiva; in non pochi casi il confine tra questa sindrome e la sindrome spalla-mano è difficile da precisare. Dal punto di vista anatomo-patologico questa forma è caratterizzata da ispessimento della capsula articolare con obliterazione dei recessi della cavità articolare, in particolare di quello ascellare. Clinicamente esiste una limitazione importante dei movimenti sia attivi che passivi del braccio, in particolare dell'abduzione e dell'extra-rotazione. Il quadro clinico si instaura gradualmente, con dolori molto intensi nei primi mesi, specialmente di notte. La sintomatologia dolorosa può. attenuarsi una volta raggiunta la massima limitazione funzionale. Radiologicamente la spalla è normale o mostra solo modesti segni degenerativi, mentre l'artrografia dimostra la caratteristica riduzione della cavità articolare

Rottura della cuffia dei rotatori
Questa complicanza dei processi degenerativi a carico dei tendini che costituiscono la cuffia dei rotatori di solito insorge acutamente in seguito ad uno sforzo o ad un brusco movimento. Il dolore è intenso con grave impotenza funzionale. Il paziente è incapace di abdurre il braccio, tuttavia se il movimento viene effettuato passivamente, il paziente poi è in grado di mantenere la posizione. Basta però un piccolo spostamento in basso per farlo ricadere (segno della caduta del braccio). L'entità della lesione è ben documentabile con l'artrografia, che dimostrerà la sfuggita del mezzo di contrasto dalla cavità articolare attraverso la lesione con invasione della borsa sottoacromiodeltoiclea . Piccole lacerazioni della cuffia sono relativamente frequenti sopra i 50 anni e hanno scarsa importanza clinica, mentre quelle più ampie con perdita dell' abduzione attiva anche dopo infiltrazione anestetica della borsa richiedono di essere corrette chirurgicamente. Nei soggetti in età avanzata in genere di sesso femminile è stata descritta una particolare forma di periartrite scapolo-omerale, caratterizzata da lesione della cuffia con borsite sottoacromiodeltoidea recidivante a carattere emorragico, neo-artrosi tra trochite e acromion e artrosi gleno-omerale (cosiddetta "spalla senile emorragica").

Sindromi bicipitali
Date le sue peculiarità anatomiche, il tendine bicipitale che funge da legamento accessorio dell'articolazione gleno-omerale, prevenendo la dislocazione in avanti e di lato della testa omerale, presenta una sua propria frequente patologia. Esso può andare incontro a una tendinite e tenosinovite per sovraccarico funzionale, può presentare una dislocazione per usura dei legamenti che lo tengono fissato nella sua doccia, infine può andare incontro a rottura. La tendinite bicipitale produce dolore nella parte anteriore della spalla con possibile irradiazione fino all'avambraccio, la flessione del gomito contro resistenza può risvegliare dolore. La palpazione del tendine nella sua doccia è in genere dolorosa, come pure è positivo il segno di Yergason, utile nel dimostrarne l'eventuale dislocazione. La rottura del tendine è denunciata dalla riduzione di forza del muscolo e dal tipico aspetto assunto dal ventre muscolare durante la contrazione.

Terapia
Come al solito, fatte salve eventuali indicazioni chirurgiche o specifiche prescrizioni dello specialista, il trattamento fisioterapico della spalla va effettuato con molta attenzione, perché diverse possono essere le strutture interessate. Dovendo per forza di cose generalizzare, diciamo che in un paziente con dolore, blocco articolare ed impotenza funzionale, usiamo di volta in volta il laser, la radarterapia, gli ultrasuoni con pomate adatte, ionoforesi e sonoforesi. Segue un massaggio: in genere usiamo il massaggio profondo (deep massage), che consiste in una particolare metodica di massaggio la cui influenza può farsi sentire sia sulle strutture articolari che para-articolari (muscoli, tendini, legamenti, capsule). La sua azione si esplica solo localmente e come tale va applicata possibilmente nel punto esatto della lesione. Il massaggio profondo ha un duplice effetto in quanto oltre ad indurre una iperemia locale è in grado anche di mobilizzare le diverse strutture colpite, sollecitando i tessuti con movimenti di va e vieni. In questo modo si possono prevenire i vari fenomeni irritativo-aderenziali e le fibrositi, riducendo quindi il periodo di impotenza funzionale delle strutture sofferenti. Al paziente insegnamo subito gli esercizi di Codman, da ripetere nella propria abitazione. Gli esercizi di Codman sono molto importanti perché permettono di mobilizzare l'articolazione gleno-omerale attraverso una azione di traino che non implica l'abduzione del braccio e non comprime eventuali tessuti molli interessati al processo patologico; con questo tipo di esercizi si riesce inoltre ad eliminare in gran parte l'elevazione della scapola; i movimenti vengono eseguiti in forma passiva senza azione muscolare sull'articolazione gleno-omerale. Dopo le prime due o tre sedute cominciamo anche una mobilizzazione articolare segmentararia, avendo cura di evitare reazioni locali e dopo aver ottenuto dal paziente il massimo grado di decontrazione volontaria. Lo scopo di questo tipo di mobilizzazione è molteplice; innanzitutto serve a mantenere costante l'ampiezza fisiologica del movimento articolare in ogni piano, impedendo quindi la formazione di aderenze e di retrazioni capsulo-legamentose. Con tali manovre viene inoltre facilitata la"circolazione" sinoviale locale sino a livello degli sfondati articolari (sede più frequente di formazioni aderenziali), garantendo così una nutrizione uniforme della cartilagine articolare. Inoltre il movimento passivo ha una grande importanza nel conservare o risvegliare l'immagine del movimento segmentario, grazie alle stimolazioni esterne e propriocettive della cute, dei muscoli e delle strutture periarticolari. Una piccola precauzione: prima e dopo la mobilizzazione usiamo una borsa di ghiaccio per 4/5 minuti.Al paziente, oltre agli esercizi di Codman, insegnamo una serie di esercizi di mobilizzazione attiva, da fare anche dopo la fine delle sedute di fisioterapia per circa 15/20 giorni.