In questo capitolo prenderemo in esame alcune delle patologie vertebrali che più frequentemente ci troviamo ad affrontare: patologie legate alla deformazione della colonna vertebrale, come scoliosi, iperlordosi, dorso curvo, ed in particolare cervicobrachialgie e lombalgie. E' però necessario premettere che, quando un paziente viene a studio con uno di questi problemi, è sempre indispensabile valutare la colonna vertebrale nel suo insieme; conoscere lo stato di normalità e saper riconoscere le deviazioni da questo stato è il solo modo per capire qual'è il meccanismo di produzione del dolore e, di conseguenza, impostare razionalmente il trattamento. Tutta la colonna va valutata nel suo insieme ma in particolare la testa e la parte superiore della colonna cervicale non dovrebbero essere valutate come strutture ben distinte perché sono tra loro correlate; è dal loro interagire che spesso un dolore può mantenersi così a lungo tanto da limitare le normali attività.Soprattutto nella zona alta, in presenza di cervicalgie o cefalee, dobbiamo trattare, se occorre, l'articolazione temporomandibolare; le sue disfunzioni possono creare notevoli problemi e negli ultimi anni è cresciuta l'attenzione per queste problematiche in modo notevole.
Il rapporto dentatura postura è iniziato nel momento in cui il primo ominide ha abbandonato l'andatura a quattro zampe ed è mano a mano diventato bipede.Vediamo come e perché.Il quadrupede ha una mandibola prominente in avanti rispetto al cranio, i muscoli estensori del collo molto più forti rispetto ai flessori, perché usa la bocca anche come arma e come mezzo di trasporto. L'uomo, una volta liberate le mani e le braccia dall'appoggio a terra che hanno assunto anche la funzione di presa, ha mutato la funzionalità della bocca, che ha conservato la masticazione ma ha acquistato la nuova funzione di appoggio propriocettivo delle due arcate dentarie in sostituzione dell'appoggio esterocettivo delle due ex zampe posteriori.Con il progredire dell'evoluzione c'è stato il progressivo adattamento alla forza di gravità e la mandibola è arretrata fino a far ingranare l'arcata dentaria inferiore interamente a quella superiore; in questo modo l'articolazione temporomandibolare si è collocata esattamente al centro del cranio.Anche i piedi hanno modificato la loro funzione, acquisendo l'arco plantare e con questo la capacità di trasmettere impulsi facilitatori o inibitori delle catene muscolari coinvolte in modo involontario ed automatico nella corsa.Quindi nell'uomo, ormai a due zampe, in posizione statica di riposo il peso corporeo è distribuito equamente tra il tallone e la pianta attivata dal riflesso tendineo dell'arco plantare, mentre la mandibola non ingrana completamente con l'arcata superiore e rimane quindi un piccolissimo spazio tra i denti.Nella deambulazione la pressione maggiore avviene prima sul tallone e successivamente si distribuisce alla pianta e all'alluce e nelle arcate dentarie la pressione maggiore avviene negli ingranaggi molari-premolari-canini; soltanto per mordere vengono usati gli appoggi anteriori, gli incisivi, come per correre si impiega l'avampiede.Secondo la teoria dell'interdipendenza podalico-occlusale, una alterata pressione del peso del corpo sui piedi, dovuta a vari motivi, porta non solo delle variazioni alle curve fisiologiche della colonna ma anche modifica la posizione della mandibola, che risulterà posteriorizzata, creando nella deglutizione (che avviene circa 1500 volte nell'arco della giornata indipendentemente dall'assunzione di liquidi e cibi) contatti insufficienti con gli incisivi.Nello stesso tempo, quando si ha una riduzione della dimensione verticale occlusale per la perdita di contatto bilaterale tra i molari, si avrà una retrusione mandibolare con riduzione dei contatti dentari anteriori e quindi, in senso discendente, si provocheranno alterazioni nella postura.Un ingranaggio dentale non idoneo che crea una deviazione laterale in chiusura della mandibola provocherà uno stato di sofferenza a carico dei muscoli coinvolti (temporale posteriore, pterigoideo esterno e controlateralmente temporale anteriore e pterigoideo interno); sono coinvolti anche il trapezio omolaterale e lo sternocleidomastoideo controlaterale, per cui la testa subirà una leggera flessione dal lato della deviazione, avvicinandosi alla spalla che risulterà più alta della controlaterale.La conseguenza più immediata potrà essere una deviazione della colonna a livello cervicale, con compensi toraco-lombari e per riflesso squilibri muscolari ad esempio dell'ileopsoas, con inclinazioni del bacino rispetto alla colonna vertebrale e dismetria degli arti inferiori rilevabile in posizione supina.Per tutti questi motivi l'esame clinico di un paziente con problemi vertebrali non può prescindere dal prendere innanzi tutto in esame l'articolazione temporomandibolare.Dal punto di vista anatomico, l'articolazione temporomandibolare (ATM) è un'articolazione bilaterale, con una mobilità paragonabile a quella di un cardine e ricoperta di membrana sinoviale. È' la prima articolazione mobile che attacca la mandibola al cranio. Le suture e le ossa craniche costituiscono le articolazioni del cranio vero e proprio. La testa, inoltre, si articola con la parte superiore della colonna cervicale, cioè con le prime due vertebre cervicali.I tessuti molli della regione includono i muscoli masticatori ed i legamenti della temporomandibolare, i muscoli facciali ed i muscoli ed i legamenti della colonna cervicale, rispettivamente anteriori e posteriori.
Dal punto di vista neurologico, la regione viene innervata sia dai nervi cranici che cervicali. La so-vrapposizione di branche di entrambi i nervi complica l'analisi neurologica di questa regione tanto da giustificare la grande varietà di sintomi che si presentano nelle varie forme cliniche.Anche la vascolarizzazione ed il drenaggio linfatico possono essere importanti in pazienti con cefalea e cervicalgia; il sistema circolatorio a questo livello può venire compromesso dai cambiamenti posturali del capo o del collo,
da spasmi dei tessuti molli, da traumi o malattie locali. Tale compromissione di tipo vascolare può causare dolore e perdita della funzionalità.L'articolazione temporomandibolare è attaccata al viso solo tramite muscoli e legamenti; tali strutture resistono alle forze gravitarie quando l'individuo mantiene le labbra chiuse, quando parla o quando mangia od inghiottisce.Questa articolazione bilaterale ha il compito di articolare anche i denti. I denti si avvicinano mentre si parla, si mastica, e durante la fase di deglutizione. L'articolazione vera e propria dei denti è l'occlusione e si concretizza ogni volta che i denti vengono a combaciare tra loro, con le loro faccette, aiutati dai muscoli della masticazione che lavorano tra la mandibola e la fossa temporale. L'importanza che viene data alla occlusione sui disturbi funzionali della articolazione temporomandibolare è argomento di discussione in letteratura. Vari Autori sono generalmente concordi nel ritenere che eccessive disarmonie occlusali alterino le forze sulla mandibola e sulle sue articolazioni, provocando dolore nei tessuti molli e disfunzione occlusale.Nel paziente devono innanzitutto essere analizzate le relazioni posturali della mandibola con la faccia, della testa con il collo, e del collo con il resto dello scheletro.Bisogna osservare con attenzione: - la posizione della mandibola rispetto al viso, quando il paziente apre e chiude la bocca;
- sempre quando il paziente apre e chiude la bocca, come si pongono le guance con il naso e le pieghe cutanee che scendono dal naso fino alle labbra superiori;
- se la mandibola devia quando il paziente apre o chiude la bocca;
- se la testa è deviata da un lato o ruotata;
- se la linea anatomica che unisce le spinose cervicali del rachide è in asse;
- se il lato destro del viso è uguale al sinistro;
- se le sopracciglia, le pupille, le orecchie, le narici e gli angoli della bocca sono simmetrici;
- se le ossa nasali sono in asse con le narici;
- se il frenulo del labbro superiore è in asse con il frenulo inferiore.
Dal punto di vista dello sviluppo, le varie strutture si sviluppano in modo armonico. La linea dei capelli e le ossa nasali costituiscono il terzo superiore del viso, il naso costituisce il terzo medio, e dal naso alle guance si ha il terzo inferiore . Alcuni di questi rapporti sono determinati geneticamente; altri sono risposte ad agenti fisici. Se la lingua non viene mantenuta sul palato duro, il palato si sviluppa con un'alta volta e la mascella non può svilupparsi bene per contenere l'intera larghezza della lingua. Se la lingua così rimane sul pavimento durante lo sviluppo, il terzo inferiore del viso può allungarsi e la mandibola può diventare più larga della mascella.La lingua del paziente deve essere esaminata per vedere se vi sono delle morsicature o delle dentellature ai bordi. Queste dentellature possono voler dire che il paziente ha l'abitudine di mordersela o che la lingua resta tra i denti per prevenire che si tocchino. In questi casi, la lingua è troppo larga, o non si trova sul palato duro. Se la lingua si trova fra i denti o nel pavimento della bocca, ciò accresce il peso che i muscoli della masticazione devono sopportare per far chiudere anche le labbra. Una lingua secca o bianca può indicare reazioni a farmaci, essere un segno di disfunzione delle ghiandole salivari, o di una infezione fungina o batterica.Deve inoltre essere valutata la forza muscolare della lingua. Bisogna anche palpare le varie strutture; una palpazione superficiale seguita da una profonda aiutano il paziente a rilassarsi durante l'esame.Bisogna iniziare la palpazione del viso dal punto più dolente perché è questo il motivo che ha spinto il paziente a ricercare le cure. Procedere in senso anteroposteriore, valutare le parti molli alla palpazione facendo riferimento ad una scala del dolore da 0 a 10. Devono essere valutati inoltre:l'edema muscolare, le zone dolorose, le corde fibrose sottocutanee, le tumefazioni dolenti e infine, la cute.Particolare attenzione va posta nell'esaminare i muscoli della masticazione perché spesso questi sono dolenti nei pazienti con algia facciale. Anche solo uno sfioramento può produrre dolore se i muscoli della masticazione sono contratti. Questi muscoli vengono palpati per vedere se vi siano dei rigonfiamenti, per valutare la risposta del paziente e per confrontare un lato con il controlaterale. L'abbassamento, la protrusione e la deviazione laterale della mandibola dovrebbero essere misurati all'inizio dell'esame obiettivo e, se non fisiologici, andrebbero misurati prima e dopo un qualsisasi trat-tamento per controllare i risultati della terapia. Esistono due misurazioni ancora importanti a detta dei dentisti, da ricordare: il "morso in testa" (overbite) e il "morso in testa orizzontale" (overjet). Il primo corrisponde al grado di copertura dato dall'incisivo superiore sull'inferiore quando la bocca è completamente chiusa, ed è di circa 2-3 mm. Viene misurato disegnando una linea a livello del dente inferiore quando il dente superiore lo copre e poi calcolando la distanza dall'apice del dente superiore a questa linea L'overjet, anch'esso generalmente di 2-3 mm, rappresenta la distanza tra gli incisivi a bocca chiusa.
Quando si valuta la forza dei muscoli della masticazione, bisogna valutare se la resistenza opposta al movimento sia debole oppure energica e se produce dolore. Tutti i muscoli, ad eccezione dell'orbicolare della bocca, possono essere confrontati con i controlaterali.I muscoli della masticazione possono essere testati opponendo resistenza alla loro azione e registrando la forza e la soglia del dolore. I muscoli della espressione facciale vengono studiati chiedendo al paziente di fare le solite espressioni attribuite ad ogni muscolo. Quando si studiano tali muscoli, con l'eccezione dell'orbicolare della bocca e del buccinatore, deve essere valutata la simmetria del movimento più che la loro resistenza .È' assai importante che le forze interne (lingua) ed esterne (labbra) del viso siano controbilanciate per evitare forze eccessive sui denti. Se il labbro superiore è corto, per poter chiudere la bocca quello inferiore deve fare uno sforzo eccessivo. Tutto ciò aumenta notevolmente il carico sui denti. La lunghezza del labbro superiore può essere valutata osservando di quanto sorpassa gli incisivi superiori. A riposo, il labbro superiore dovrebbe coprire 2/3 degli incisivi. In caso contrario, viene considerato corto. Se il paziente riesce a coprire gli incisivi superiori tanto da rendere invisibile il prolabio, il labbro è considerato funzionale e non richiede alcun trattamento. La valutazione della resistenza ai movimenti di lateralità, protrusione, retrazione ed elevazione della lingua, così come per i muscoli della mastica-zione, può servire come test per la riabilitazione dei muscoli deboli Il trattamento dell'articolazione temporomandibolare si fonda più che mai sulla collaborazione tra fisioterapista, ortopedico e dentista, considerando che i protocolli di intervento sono basati sulle diverse patologie dei pazienti.
In linea di massima si può dire che le tecniche usate nella riabilitazione della ATM non devono produrre dolore, ad eccezione dei massaggi e dell'irritazione dei punti trigger. Le terapie che producono dolore equivalgono a dei microtraumi, fenomeni infiammatori locali e contratture muscolari notevoli. Bisogna usare molta accortezza per ridurre il dolore ed il gonfiore e preparare i tessuti molli alla riabilitazione, al massaggio, all'esercizio o alle tecniche di stretching.Usiamo spesso impacchi, caldi o freddi a seconda delle necessità; stimolazioni elettriche dei punti dolenti, stimolazioni ad alto voltaggio, il massaggio intraorale, gli ultrasuoni, la ionoforesi, lo spray freddo.Contemporaneamente bisogna insegnare esercizi di contrazione e rilasciamento della mandibola, insieme ad esercizi posturali per la testa ed il collo.
Cervicobrachialgia
Le malattie del rachide cervicale sono state descritte fin dai tempi antichi. Il Papyrus scritto più di 4600 anni fa dal medico egiziano Imhotep, della Terza Dinastia, descrive le fratture e lussazioni cervicali. Ippocrate, nato nel 460 a.C. circa, sviluppò il concetto della trazione cervicale e comprese che le lesioni vertebrali a livello del rachide cervicale producono la paralisi. Il medico greco Paulus Aeginata (625-690 d.C.) fu il primo ad eseguire delle laminectomie cervicali. Nel secondo secolo, Galeno, medico dell'imperatore romano Marco Aurelio, eseguiva la chirurgia cervicale sui gladiatori. Galeno sezionava il midollo spinale a diversi livelli radicolari e registrava i successivi effetti motori e sensoriali. Nel 1828, Smith eseguì la prima laminectomia in America. Il termine colpo di frusta cervicale fu introdotto nel 1928 da Crowe.
L'incidenza del dolore al collo con o senza dolore al braccio è di circa il 13% nelle donne e del 9% negli uomini, nella popolazione generale. Una persona su tre può ricordare un episodio di dolore al collo almeno una volta nella sua vita. Il verificarsi di questi episodi è maggiore sul posto di lavoro, ed aumenta con l'età. Soprattutto molte cefalee hanno alla base una componente meccanica; eliminare queste patologie significa spesso migliorare notevolmente la vita di molti pazienti, soprattutto donne. Il dolore cronico al collo ha una correlazione statisticamente significativa con una precedente lesione al collo, alla schiena, o alla spalla, con il disagio mentale associato al lavoro, e con lo stress fisico. Il dolore al collo cronico, prima raro per gli individui con un elevato livello di istruzione , per i colletti bianchi e per le casalinghe, negli ultimi anni è invece aumentato in modo esponenziale; molti Autori attribuiscono questa inversione di tendenza all'uso sempre più diffuso negli ambienti di lavoro dei computer.L'anamnesi e l'esame fisico sono sempre gli elementi più importanti per capire il quadro clinico ed anche per accertare la presenza o l'assenza di complicanze importanti.Ad esempio, all'origine del dolore cervicale può esserci stato uno sforzo, un movimento inusitato, una posizione scomoda mantenuta per lungo tempo, una postura abitualmente scorretta. E' comprensibile che il paziente non abbia correlato una di queste circostanze causali con l'insorgenza del dolore, ma una ben congegnata serie di domande può metterlo sulla buona strada.Si potrebbero fare innumerevoli esempi di posizioni o attività stressanti seguite con una certa frequenza dalla comparsa del dolore cervicale.Ci limitiamo a riportarne alcuni dei più " banali ": i movimenti di chi deve disporre un gran numero di oggetti sui piani più alti di uno scaffale; o i movimenti e le posizioni di persone impegnate a tinteggiare un soffitto; o, ancora, l'incongrua posizione del collo che spesso viene assunta quando si legge o si guarda la televisione stando sdraiati su un divano o sul letto o, come si diceva prima, di fronte allo schermo di un computer per molto tempo. Anche un impegno fisico di ordinaria amministrazione può diventare stressante e traumatizzante se il soggetto è in preda ad un'intensa tensione emotiva.La tensione emotiva, per l'appunto, è un fattore di dolore cervicale tra i più importanti, anche se spesso trascurato. La condizione psicoaffettivo-emotiva di un uomo, esprimendosi nella postura, influenza grandemente l'assetto del collo. Si pensi all'atteggiamento tipico di un soggetto depresso: il dorso curvo, le spalle cadenti, il capo proiettato in avanti. L'accentuazione della cifosi dorsale comporta un aumento compensatorio della lordosi cervicale; e la proiezione in avanti del capo un ipertono dei muscoli cervicali, necessario per sostenere il capo in una posizione abnormemente eccentrica.Anche l'aggressività, l'ostilità, l'eretismo comportano spesso effetti sfavorevoli sulla postura cervicale, nella misura in cui la tensione emotiva del soggetto si somatizza a questo livello, scaricandosi sui muscoli.La tensione prolungata o intensa provoca: (1) miosite secondaria su base ischemica, molto dolorosa; (2) contrattura miostatica, come meccanismo riflesso contro il dolore che insorgerebbe se il muscolo, già stressato dalla tensione, venisse disteso; (3) irritazione del periostio in corrispondenza delle aree di inserzione muscolare, per l'eccessiva trazione subita e trasmessa dalle strutture miofasciali; (4) ispessimento delle capsule delle articolazioni zigapofisarie, in conseguenza di ripetute sollecitazioni distrattive; (3) compressione protratta del disco, con conseguenze sfavorevoli, a lungo andare, sulla sua nutrizione.La mobilità cervicale deve essere controllata con criteri di sistematicità; per prima cosa si determinerà l'ampiezza dei movimenti attivi, rilevando in quale(i) di essi, ed a quale livello dell'escursione, viene avvertito il dolore. La flessione attiva deve essere verificata nelle sue due normali " sequenze " , così da poter meglio giudicare un'eventuale inversione della lordosi cervicale. Fra i movimenti attivi, quello che più spesso si accompagna al dolore è l'estensione, con/senza componente rotatoria. Esaurito l'esame della motilità, si passa a quello dei movimenti passivi, nel corso del quale si valuteranno, in particolare, le possibili limitazioni funzionali dovute all'interessamento dei legamenti, delle capsule articolari e dei muscoli.La latero-flessione e la rotazione avvengono simultaneamente nel tratto inferiore del rachide cervicale. In presenza di un qualunque deficit rotatorio, bisogna tener presente che normalmente si verifica una rotazione fra C1 e C2 prima che le unità funzionali sottostanti intervengano ad aumentare l'escursione rotatoria. Fra l'occipite e l'atlante non sono possibili movimenti di inclinazione laterale né di rotazione, mentre un modesto grado di inclinazione laterale si realizza fra atlante ed epistrofeo: ciò evidentemente significa che, saggiando la latero-flessione, viene valutata essenzialmente la flessibilità del tratto medio-inferiore del rachide cervicale. Per verificare la latero-flessione, si fa accostare l'orecchio alla spalla; per verificare la rotazione, il mento alla spalla. E' molto facile, se il segmento cervicale è contratturalmente rigido,che il paziente porti inconsciamente la spalla verso l'orecchio o il mento per non patire il dolore che insorgerebbe nei movimenti opposti, dando così la falsa impressione che questi siano conservati, di normale ampiezza e non dolorosi. Per evitare errori di valutazione, quindi, si procederà al controllo della latero-flessione e della rotazione solo dopo aver prevenuto ogni possibile movimento della spalla.Uno stato di ipodinamia-ipotonia (debolezza-flaccidità) o semplicemente di accentuata esauribilità dei vari gruppi muscolari può essere accertato opponendo resistenza ai movimenti fondamentali: flessione(" corta " e " lunga "), estensione (" corta " e " lunga "), lateroflessione, rotazione. Il rilievo di un discordante comportamento funzionale dei gruppi muscolari impegnati nei diversi movimenti coinciderà spesso con quello palpatorio di flaccidità con/senza ipotrofia dei muscoli dimostratisi funzionalmente insufficienti.L'esame neurologico verte sulla verifica della presenza e della simmetria dei riflessi osteo-tendinei, sul controllo delle funzioni motorie degli arti superiori (molto utili le prove di paresi latente, come quella delle braccia protese), sull'esplorazione delle varie forme di sensibilità superficiale; la distribuzione dermatomica delle eventuali turbe sensitive, determinata mediante toccamenti lineari con l'ago, è importante ai fini della diagnosi di livello neuromerico.
Molte strutture nel collo possono essere potenziali generatori di dolore. Il dolore può anche essere riferito al collo da altre strutture, quali gli arti superiori. L'identificazione del sito nocicettivo è importante per poter formulare una corretta diagnosi e pianificare l'appropriato trattamento.Qualsiasi struttura che riceve una innervazione può essere potenzialmente un generatore di dolore. La lesione o compromissione dei nervi cervicali può produrre un dolore radicolare, oltre a debolezza e perdita della sensibilità. Le lesioni del nervo possono essere dovute ad ernia del disco, compressione da parte delle articolazioni unco-vertebrali, una plessopatia brachiale, un tumore, un ematoma, o una infezione, delle cause metaboliche, o trauma diretto. I sintomi radicolari comprendono il dolore irradiato alla spalla ed oltre, la perdita della sensibilità, le parestesie e la debolezza. Vi possono anche essere delle lesioni dei nervi simpatici che possono precipitare malattie come la fibromialgia. Possono essere colpiti specifici nervi periferici, come accade ad esempio nella lesione del nervo occipitale che produce nevralgia occipitale con mal di testa.Le vertebre cervicali possono anch'esse essere fonti nocicettive. Questo può essere osservato con una lesione all'articolazione cervicale apofisaria secondaria ad una frattura da trauma o con una osteoporosi con fratture microscopiche. Il dolore può originare esclusivamente dal disco intervertebrale se vi è un danno delle fibre più esterne dell'anello.Anche i muscoli cervicali ed i legamenti sono potenziali fonti di dolore. La muscolatura può generare dolore quando è colpita da un trauma diretto o dalle lesioni traumatiche, relativamente frequenti, di flessione-estensione (il colpo di frusta ), i legamenti riccamente innervati possono essere sforzati eccessivamente o persino lacerati durante le lesioni da flessione-estensione ed anche ciò produce del dolore.La condizione del rachide cervicale può evidenziarsi con un sintomo principale riferito che colpisce il collo o l'estremità superiore. Un paziente può lamentare dolore agli arti superiori, torpore, o debolezza. Vi possono essere dei sintomi simili coinvolgenti le estremità inferiori. Il paziente può avere mal di testa, disturbi visivi, vertigini o dolore alla mascella. Le preoccupazioni possono derivare da difficoltà nell'eseguire le attività di vita quotidiana, disfunzione della vescica o incontinenza intestinale.Vi sono molti sintomi neurologici associati alle malattie cervicali che sembrano non avere relazioni con il collo, tra cui il mal di testa, le vertigini, la nausea, il vomito, le parestesie agli arti superiori, difficoltà di concentrazione, disturbi di memoria e debolezza. La debolezza degli arti, la disfunzione intestinale e l'incontinenza della vescica possono indicare delle serie compromissioni neurologiche che richiedono esami e trattamenti aggressivi da parte dell medico.L'insorgenza, la durata, l'origine, la distribuzione dei sintomi, oltre ai meccanismi della lesione, possono fornire importanti indicazioni per la patofisiologia del disturbo. Ad esempio, l'insorgenza acuta di un dolore alla regione posteriore del collo dopo un incidente di automobile senza sintomi neurologici è indicativa di una lesione muscololegamentosa o degli elementi posteriori. L'insorgenza insidiosa di sintomi che progrediscono lentamente potrebbe indicare la presenza di una massa in espansione o la progressione di una malattia sistemica. D'altro canto, l'insorgenza subacuta di dolore al collo associato ad un dolore separato irradiato al braccio, in un operaio dopo anni di attività ripetitiva di sollevamento, è coerente con una radicolopatia cervicale.La documentazione di cambiamenti delle attività può fornire ulteriori informazioni diagnostiche. Ad esempio, l'aggravamento dei sintomi riferiti al collo e agli arti superiori dopo aver sollevato pesi, dopo uno starnuto o dopo la tosse è indicativo di anomalie del disco. I sintomi radicolari della stenosi del forame in genere si intensificano con alcune posizioni che riducono la dimensione del forame, come l'estensione cervicale.Anche la relazione temporale dei sintomi è utile per indirizzare la diagnosi. Ad esempio, un fastidio al collo che peggiora alla fine della giornata in una persona anziana suggerisce un processo degenerativo. Un dolore che peggiora di notte suggerisce una patologia maligna. La presenza di sin-tomi costituzionali è molto importante quando si considera la malignità o l'infezione.Lesioni o problemi al collo precedenti devono essere documentati e confrontati con il disturbo attuale. Questo è particolarmente importante quando si ha a che fare con una lesione personale o associata all'attività lavorativa. La presenza o assenza di una controversia legale deve essere accertata, poiché è stato osservato che questo ha una relazione con il trattamento ed i suoi risultati.
La storia personale del paziente, le esperienze della prima infanzia, lo status sociale, il retroterra culturale sono tutti fattori che influenzano il trattamento e gli esiti. È dimostrato che la tranquillità dell'ambiente domestico, come la relazione tra marito e moglie o i problemi educativi con i bambini influenzano il processo di recupero. Le difficoltà finanziarie possono limitare le opzioni di trattamento o essere motivo di una consapevole accentuazione del disturbo. Eventi traumatizzanti, come la perdita di persone care, possono frapporre delle barriere psicologiche al successo del trattamento, conservativo o di altra natura. Le differenze culturali sono associate alla diversa tolleranza del dolore. L'approfondimento delle attività svolte dal paziente durante il tempo libero può portare ad identificare attività che dovrebbero essere evitate durante il trattamento del disturbo cervicale.Una informazione importante è lo status lavorativo attuale, specialmente nei disturbi associati al lavoro svolto. La conoscenza dei requisiti e delle responsabilità lavorative del paziente e dell'ambiente di lavoro consente di identificare correttamente la situazione lavorativa e le limitazioni da applicare. L'ergonomia del lavoro, come la postura statica e lo sforzo eccessivo, è un punto importante riguardante l'impiego. Altri fattori non fisici associati al lavoro influenzano anch'essi le condizioni cliniche. È stato dimostrato che un lavoro incerto costituisce un fattore di rischio per il dolore, come il sollevare carichi pesanti. La qualità di vita del paziente con patologia cervicale può essere valutata accertando se vi sono limitazioni nelle attività sociali o nelle attività della vita quotidiana. Il trattamento e gli obiettivi da raggiungere vengono poi modificati per ciascun individuo per progredire verso il ristabilimento delle condizioni attività ricreative precedenti e per ottenere l'indipendenza nelle attività della vita quotidiana.
La palpazione delle strutture ossee della parte anteriore del collo interessa l'osso ioideo, che dovrebbe muoversi quando il paziente deglutisce, e la cartilagine tiroidea. I tubercoli carotidei a livello di C6 dovrebbero essere palpati separatamente. Sono infatti strutture importanti usate per identificare la posizione del ganglio cervicale nei blocchi simpatici. Le strutture ossee posteriori del collo vengono esaminate palpando l'occipite, l'inion, la linea superiore della nuca, i processi mastoidei, le articolazioni apofisarie ed i processi spinosi. Queste strutture vengono palpate per identificare tutti i punti dolorosi. Le strutture ossee del rachide cervicale, come le faccette articolari e i processi spinosi, possono essere palpate durante il movimento per identificare una disfunzione del movimento, specialmente nei pazienti non obesi.Anche la palpazione dei tessuti molli è una parte importante dell'esame del rachide. Il muscolo sternocleidomastoideo è un muscolo facilmente palpabile. I linfonodi nella regione dello sternocleidomastoideo possono indicare un'infezione dell'orofaringe o del tratto respiratorio superiore. La consistenza e le dimensioni della tiroide e delle paratiroidi vengono esaminate per accertare eventuali anormalità. Il muscolo trapezio viene esaminato nella parte posteriore del collo, poiché questo è una sede frequente di punti dolenti e di trigger points associati ai traumi cervicali. I nervi grandi occipitali sono colpiti frequentemente nelle lesioni in flesso-estensione, che producono nevralgia e mal di testa occipi-tale. La pressione sul decorso del nervo produce spesso un aumento del mal di testa se questo è dovuto ad una nevralgia occipitale. I nervi grandi occipitali si trovano ad un terzo della distanza tra la protuberanza occipitale e il processo mastoideo ipsilaterale. La dolorabilità del legamento nucale spesso indica un legamento sottoposto a stress, prodotto da una flessione del collo o da una lesione diretta.
Sono ovviamente diversificate a seconda delle esigenze che ci si trova ad affrontare. Il calore superficiale può rilassare i muscoli ed alleviare il dolore in molte patologie cervicali. D'altro canto, il calore profondo come gli ultrasuoni dovrebbero essere evitati nella radicolopatia cervicale acuta, poiché potrebbero aumentare l'infiammazione di un nervo edematoso, portando così ad ulteriore dolore o a una lesione del nervo.Usiamo spesso anche in questa patologia la ionoforesi, il laser sui trigger points, il massaggio, la stimolazione elettrica; quando lo si ritiene utile, è opportuno associare anche, al termine della seduta, una trazione cervicale che può essere di aiuto nell'alleviare i sintomi associati alla compressione della radice nervosa. Normalmente usiamo le mani per la trazione, perché possiamo sentire meglio il movimento e le eventuali resistenze sotto le nostre mani; il collo deve essere posto in leggera flessione piuttosto che in estensione durante la trazione.
Molti pazienti chiedono spesso se è utile il collare; il collare morbido è raccomandato solo nelle lesioni acute dei tessuti molli del collo e per un breve periodo di tempo, non più di 3 o 4 giorni. Vi è il rischio di limitare l'ampiezza di movimento del rachide cervicale o di perdere la forza dei muscoli del collo se il collare viene indossato continuativamente per periodi di tempo più lunghi, anche se il paziente può muovere il collo in un collare soffice. Quando il collare viene usato per una radicolopatia la parte più ampia del collare è posizionata posteriormente e la parte più stretta anteriormente. Ciò permette al paziente di flettere la colonna vertebrale ed aprire i forami intervertebrali, limitando allo stesso tempo la possibilità di estensione del collo. Il collare può anche essere usato durante alcune attività per un periodo di tempo più lungo, ad esempio quando si dorme o si guida. Raccomandiamo sempre l'uso di un cuscino adatto, o in altenativa un asciugamani arrotolato sotto il collo: è importantissimo che durante le lunghe ore notturne il paziente mantenga il collo non in estensione, ma in leggera flessione. Si avrà una muscolatura più rilassata e mano a mano una ricomposizione della normale curva fisiologica.Contemporaneamente insegnamo al paziente una serie di movimenti, da fare soprattutto a casa, per la stabilizzazione cervicotoracica . E un programma di riabilitazione che ha lo scopo di ridurre il dolore, ottimizzare la funzione e prevenire un'ulteriore lesione. La stabilizzazione comprende la flessibilità del rachide, la rieducazione alla postura ed il rinforzo muscolare. Questo programma enfatizza la responsabilizzazione del paziente attraverso una partecipazione attiva.E necessario ristabilire la normale ampiezza di movimento e una buona postura per prevenire i microtraumi ripetuti alle strutture cervicali, causati da un erroneo sistema di movimento L'escursione articolare completa è necessaria per addestrare la colonna vertebrale cervico-toracica alla stabilizzazione durante le varie attività. Il range di escursione articolare, libero da dolore, viene determinato ponendo il rachide in posizioni che producono ed alleviano i sintomi. Inizialmente la stabilizzazione comincia entro la ristabilita ampiezza dì movimento, libera da dolore, successivamente viene applicata al di fuori di questa ampiezza di movimento, non appena le condizioni del paziente migliorano. Qualsiasi limitazione, presente nei tessuti molli o nelle articolazioni, viene trattata per raggiungere la normale ampiezza del movimento del rachide. Questo viene ottenuto attraverso esercizi passivi, mobilizzazione della colonna vertebrale, tecniche di mobilizzazione dei tessuti molli, autostiramento e assunzione di posture corrette. La rieducazione posturale comincia con il paziente seduto o in piedi, di fronte allo specchio; l'obiettivo è di insegnare al paziente a mantenere la colonna vertebrale in una posizione neutra mentre esegue le attività quotidiane. Queste capacità propriocettive vengono messe in atto durante gli esercizi di rinforzo che metteranno il paziente in grado di mantenere il rachide in posizione stabile, libera da dolore e priva di rischi.La stabilizzazione cervicotoracica richiede un allenamento ed una coordinazione dei muscoli nell'area del collo. I muscoli del collo e del cingolo scapolare, specialmente i muscoli scapolari, devono essere rinforzati individualmente. I muscoli regionali del rachide comprendono gli estensori e i flessori del rachide, il retto anteriore della testa, il retto laterale della testa, il lunghissimo del collo ed il lunghissimo del capo. I principali stabilizzatori toracici sono i muscoli addominali, paravertebrali lombari ed il muscolo grande dorsale. I muscoli scapolari comprendono il trapezio medio ed inferiore, il gran dentato e il romboide. I muscoli della parete toracica comprendono i muscoli gran pettorale e piccolo pettorale.
Mal di testa
In modo indiretto ne abbiamo già parlato prima ma sono molti i pazienti che si rivolgono al nostro studio accusando, come sintomo fondamentale , un generico mal di testa talvolta associato a dolori al collo; riteniamo sempre opportuno, prima di affrontare la patologia da un punto di vista muscolo-scheletrico, che il medico abbia comunque escluso l'esistenza di cause intra-craniali del mal di testa (per esempio, neoplasie o alterazioni vascolari). Il mal di testa cervicale, con origine o grossa componente cervicale, è difficile da definire e da classificare, a causa e del carattere e della distribuzione dei suoi sintomi, che sono simili a quelli di altre forme di mal di testa. Il termine "mal di testa cervicale" deve essere riferito ai mal di testa che hanno origine dalla disfunzione o dall'infiammazione delle strutture muscolo-scheletriche del rachide cervicale superiore (per esempio, le articolazioni atlo-occipitali, le articolazioni atlo-epistrofiche, le articolazioni zigapofisiali C2-C3, e i dischi, le capsule, i legamenti e i muscoli che attraversano queste articolazioni).E' possibile rilevare nei pazienti altre forme di mal di testa ; l'emicrania è un mal di testa pulsante e spesso disabilitante, collegato ad un cambiamento nei vasi sanguigni del cervello. L'emicrania può essere del classico tipo con aura o con cambiamenti neurologici prima dell'insorgenza del mal di testa, o si può verificare senza aura. Il mal di testa dovuto alla tensione muscolare è invece più legato allo stress emotivo. Il dolore non è pulsante e comprende spasmi o ipertono dei muscoli del collo. Un mal di testa causato dalla tensione muscolare viene normalmente alleviato, piuttosto che aggravato, dall'attività fisica.I mal di testa a grappolo sono mal di testa unilaterali severi, più comuni negli uomini che nelle donne, e si ritiene risultino dalla vasodilatazione nelle ramificazioni dell'arteria carotidea esterna. Normalmente sono episodici e vengono aggravati o provocati da sostanze vasodilatatorie come la nitroglicerina o l'alcol. Può esserci una associata disfunzione autonoma del sistema nervoso autonomo, evidente sul viso spesso sul lato opposto al dolore.L'emicrania parossistica cronica è molto simile al mal di testa a grappolo, tranne per il fatto che essa è più comune nelle donne che negli uomini, e che risponde in modo specifico al trattamento con l'indometacina. I mal di testa che hanno origine dall'articolazione temporo-mandibolare sono un risultato dell'irritazione meccanica o chimica dell'articolazione, del suo disco associato, dei tessuti capsulo-legamentosi o dei muscoli masticatori. Il fattore comune di tutte queste forme di mal di testa è quello di un collegamento comune per la trasmissione nocicettiva, il nucleo trigemino-cervicale. Bogduk ha descritto il nucleo trigemino-cervicale come una colonna continua di materia grigia che si estende attraverso il tronco cerebrale fino ai 3 segmenti superiori del midollo spinale. Il nucleo trigemino-cervicale riceve tutti gli afferenti nocicettivi dalla testa e dal rachide cervicale superiore.
La diagnosi del mal di testa di origine cervicale può spesso essere un processo di esclusione di altri tipi di mal di testa. Normalmente un paziente con un mal di testa cervicale riferisce un dolore sordo e penetrante di moderata intensità, che inizia nel collo o nella regione occipitale. A mano a mano che i sintomi si intensificano, il dolore normalmente si diffonde fino a includere una parte più ampia del cranio. I fattori aggravanti comprendono le posture sostenute (normalmente la posizione seduta), certi movimenti del collo, e lo stress emotivo; comunque, queste reazioni sono spesso presenti con altre forme di mal di testa.L'esame fisico per identificare la disfunzione correlata ai sintomi è un altro punto critico nel processo diagnostico. Spesso, i pazienti possono avere dei mal di testa che hanno origine da fonti multiple (per esempio, emicrania vera e propria e cause cervicali). In questi casi, la reazione al trattamento può essere necessaria per confermare o per confutare una diagnosi in corso.
La valutazione include anamnesi, rassegna dei sistemi, ed esame fisico. Il primo scopo della valutazione è di identificare patologie potenzialmente serie che richiedono il deferimento a un medico per la diagnosi (per esempio, una malattia del sistema nervoso centrale). La valutazione è necessaria anche per identificare le condizioni che necessitano di un consulto per un trattamento aggiuntivo in combinazione con la terapia fisica, come i farmaci o la psicoterapia. Terzo, la valutazione dovrebbe aiutare a chiarire la fonte dei sintomi che hanno origine all'interno delle strutture muscolo-scheletriche. In molti casi, una diagnosi precisa può non essere possibile, ma la valutazione fornisce un livello di base dal quale valutare gli effetti dell'intervento.Il porre domande al paziente durante questa parte dell'analisi ha lo scopo di spiegare il comportamento attuale dei sintomi, e anche dei fattori critici che circondano l'insorgenza dei sintomi. E importante determinare sia il modo in cui i sintomi sono cambiati nel tempo, sia l'effetto
di qualsiasi trattamento precedente . Per una valutazione più precisa, è utile far annotare ai pazienti le informazioni relative ai sintomi in una specie di diario quotidiano del mal di testa, dove annotare momento di insorgenza, intensità, durata e farmaci o altre misure adottate per alleviare i sintomi.La comprensione della salute generale del paziente è un punto critico perché essa rivela condizioni inappropriate da trattare da parte di un fisioterapista, e fornisce più conoscenza dei sintomi che sono trattabili. E' importante ed opportuno porre al paziente domande che si riferiscono ai problemi dei sistemi diversi dal sistema muscolo-scheletrico, che possono essere associati al mal di testa. Sistema nervoso. In alcuni casi può essere necessario valutare il livello di coscienza, memoria, orientamento rispetto al tempo, alla persona e al luogo, e cognizione del paziente. Le domande inerenti la capacità psicomotoria sono incluse al fine di identificare potenziali patologie intra-craniche. L'esame fisico del sistema nervoso include la verifica sensoriale e motoria delle distribuzioni nervose craniche e spinali rilevanti, la verifica del riflesso e l'esame di passo, equilibrio e coordinazione. L'esame neurologico dovrebbe essere una priorità durante la valutazione iniziale.Sistema cardiovascolare-polmonare. Dal momento che le alterazioni nella pressione sanguigna possono essere associate al mal di testa, le domande circa la presenza di ipertensione, rimedi farmacologici e loro effetti collaterali sono in ordine. Il dolore toracico o l'angina possono avere origine anche dalla mascella e, occasionalmente, dalla fronte. Altri sintomi di malattie cardiache includono il respiro affannoso o l'edema nelle estremità. I pazienti diabetici sono più suscettibili a infezione, malattia vascolare e neuropatie craniche.Sistema genito-urinario. Non esiste un legame diretto fra la patologia genito-urinaria e il mal di testa, anche se alcuni pazienti con pielonefrite riferiscono mal di testa. Piuttosto, è importante sottoporre a screening questo sistema perché esso può influenzare in modo profondo lo stato di salute generale. L'infezione del tratto urinario può produrre febbre e malessere. Inoltre, la perdita di controllo della vescica implica una disfunzione neurologica.Sistema endocrino. I mal di testa possono essere legati alle fluttuazioni ormonali. Alle donne dovrebbero essere poste domande inerenti i cambiamenti dei sintomi durante i cicli mestruali. La terapia ormonale sostitutiva viene comunemente utilizzata nelle donne dopo la menopausa e gli effetti di questi integratori andrebbero valutati.Sistema gastro-intestinale. Le anormalità del sistema gastro-intestinale tendono a produrre ovvi sintomi direttamente associati a quel sistema, come alterazioni dell'appetito, perdita di peso, nausea, vomito, diarrea e dolori addominali. Se sono presenti tossicità o infezione, potrebbero verificarsi effetti remoti come febbre e mal di testa. Occorre essere consapevoli delle condizioni più indefinibili, le quali potrebbero provocare il mal di testa, come la costipazione o la sensibilità a certi cibi o bevande.
Esame fisico. I segmenti CO-Cl, Cl-C2, C2-C3 e l'articolazione temporo-mandibolare includono le principali strutture muscolo-scheletriche che possono riferire il dolore alla testa, e sono i punti focali dell'esame fisico. Le procedure di esame includono movimenti attivi, passivi e di resistenza, e la palpazione al fine di indurre i sintomi o di identificare le disfunzioni che potrebbero causare un disturbo meccanico, risultante nell'irritabilità del tessuto. L'esame fisico inizia con l'osservazione della postura. L'allineamento di testa, collo e cingoli scapolari viene valutata visivamente mentre il paziente è in piedi e seduto. Si riscontrano anormalità come l'asimmetria dei cingoli scapolari, la testa portata in avanti, o la postura lateralmente flessa del collo. I movimenti attivi di screening per il range di movimento cervicale vengono eseguiti per flessione ed estensione, flessione laterale e rotazione. Può essere aggiunta una pressione eccessiva al fine di verificare la sensibilità terminale, a meno che una alta irritabilità non renda controindicato un ulteriore stress passivo.Questi movimenti di screening vengono valutati per la qualità e la quantità di movimento e per il tipo di reazione del dolore. E' anche necessario sottoporre a screening le spalle per il range delle limitazioni del movimento, perché diversi muscoli scapolari e clavicolari sono inseriti anche al rachide cervicale. Esaminare i movimenti della mascella per identificare qualsiasi disfunzione delle articolazioni temporo-mandibolari o dei muscoli masticatori. Questi movimenti includono test attivi, passivi, e di resistenza per depressione, elevazione, protrusione, retrusione, e traslazione laterale della mandibola. Vengono individuate le anormalità del movimento e la riproduzione di dolore, schiocco e scatto.Riassumendo, l'esame fisico carica in modo selettivo le varie strutture muscolo-scheletriche al fine di aiutare a determinare la fonte principale del mal di testa. L'esame cerca di identificare le disfunzioni secondarie come lo stress meccanico sulla fonte primaria. L'esame serve anche come base del rilevamento dalla quale misurare il progresso dell'alleviamento delle compromissioni associate. Infine, i movimenti giudicati anormali o dolorosi sono spesso quelli utilizzati nel trattamento. L'esame fisico può aiutare a diagnosticare la stenosi dell'arteria vertebrale, ma è di poco aiuto nell'identificazione del vaso come fonte del mal di testa. Le caratteristiche dei sintomi e l'effetto dei medicinali vasocostrittori (farmaci per esempio a base di ergotamina) aiutano nella diagnosi del mal di testa vascolare. Nondimeno, in particolare nei pazienti che presentano anche sintomi come vertigini, problemi visivi, o tinnito, è obbligatorio includere rotazione ed estensione sostenute del collo come parte dell'esame. Questi movimenti non sono specifici nella diagnosi della stenosi dell'arteria vertebrale. Esistono anche altre strutture nella testa e nel collo, che possono produrre i sintomi di vertigine. Bisogna fare molta attenzione circa la possibilità di una insufficienza vascolare al fine di evitare il rischio di lesione vascolare durante i movimenti del trattamento. Questi movimenti possono essere eseguiti con il paziente seduto o supino. Per la rotazione quando il paziente è seduto, la testa viene tenuta ferma mentre il tronco viene ruotato per minimizzare lo stimolo dell'apparato vestibolare. Quindi, il collo del paziente viene gentilmente guidato al range massimo tollerabile per l'estensione o la rotazione, e viene mantenuto approssimativamente per 30 secondi in ogni posizione. Durante questo periodo, bisogna porre continuamente delle domande al paziente circa i sintomi di vertigine, controlla la funzione visiva mostrando le dita al paziente, e cercare qualsiasi segnale di nistagmo. Se il range di movimento è limitato, il paziente dovrebbe essere periodicamente riesaminato per individuare aumenti nel range di movimento. La presenza dei sintomi sopra descritti durante questi movimenti indica il bisogno di un ulteriore screening diagnostico al fine di escludere l'insufficienza vascolare.Dopo l'osservazione posturale, i movimenti attivi di screening, e la verifica dell'arteria vertebrale, le articolazioni cervicali superiori vengono esaminate con test di movimento passivo fisiologico e accessorio, al fine di individuare la quantità e la qualità del movimento e della riproduzione dei sintomi.L'esame del movimento intervertebrale passivo richiede abilità ed esperienza per assicurare precisione e buona conoscenza. Inoltre, il rachide cervicale superiore è spesso sensibile ai movimenti dell'esame, e la procedura di valutazione fisica è rischiosa. La delicatezza non può essere eccessivamente enfatizzata. Durante i movimenti di esame che stiamo per descrivere, al paziente vengono continuamente poste delle domande inerenti la reazione dei sintomi e inerenti il fatto se il dolore o un qualche altro sintomo comparabile siano o meno riprodotti o intensificati. Il range di movimento disponibile viene valutato per la quantità e per la qualità. E' opportuno registrare ogni resistenza o sensazione di arresto articolare anomalo.Grande attenzione va posta anche alla fascia muscolare.I trigger points sensibili hanno un ruolo significativo nella produzione, nella valutazione e nel trattamento dei mal di testa cervicali. Esistono molti approcci per la diagnosi e il trattamento della miofascia. Anche se questi approcci condividono alcuni principi comuni, esistono differenze distinte fra essi.Travell e Simmons sostengono l'uso dello spray e dell'allungamento per disattivare i trigger points miofasciali. Una volta che si identifica un muscolo contenente una regione sensibile che riproduce i sintomi, il muscolo viene spruzzato con uno spray vapo-refrigerante per tutta la sua lunghezza, mentre viene gradualmente mantenuto nella sua posizione di pieno allungamento. Vengono utilizzate tecniche di inibizione direttamente nel trigger point. Gli esercizi ideati per aumentare la flessibilità sono combinati con l'educazione posturale.Un approccio altemativo è stato sviluppato da Jones, un osteopata. La tecnica di tensione e controtensione implica un attento posizionamento delle relative regioni articolari, in modo tale da minimizzare o da alleviare la dolorabilità del muscolo coinvolto. Una volta che viene determinata la posizione ottimale, la palpazione viene mantenuta per circa 90 secondi. Questa tecnica differisce da quella di Travel per il fatto che essa coinvolge frequentemente il posizionamento del muscolo in una posizione rilassata, piuttosto che allungata, e che usa solo la pressione manuale.Molti praticano la mobilizzazione del tessuto molle come insegnato da Johnson. Le loro tecniche implicano l'identificazione manuale delle limitazioni nei muscoli e nella fascia. Vengono usati vari tipi di tocchi di massaggio, a secondo della profondità, della direzione e della qualità delle limitazioni.Il trattamento manuale della miofascia dovrebbe accompagnare l'esercizio e l'educazione posturale. White e Sahrmann hanno preso i principi di Kendall e hanno sviluppato regimi di esercizio per il trattamento degli squilibri associati alla postura in avanti della testa. La diagnosi dello squilibrio muscolare è basata sulla valutazione dell'allineamento posturale statico e dei test muscolari standard per la lunghezza e la forza della muscolatura anteriore e posteriore del rachide cervicale, del rachide dorsale superiore, e dei cingoli scapolari. Le relative flessibilità e stabilità vengono valutate anche con la palpazione e l'osservazione della regione cervicale durante i movimenti degli arti superiori. In presenza di un muscolo lungo del collo debole, come descritto da Watson, il rachide cervicale verrebbe spostato eccessivamente in avanti a causa della contrattura o dell'iperattività del muscolo elevatore della scapola durante i movimenti del braccio. White e Sahrmann si rivolgono al cingolo scapolare e allo squilibrio muscolare cervicale con esercizi specifici ideati per attivare rispettivamente il trapezio mediano e inferiore, e i flessori cervicali superiori.L'approccio allo squilibrio muscolare di Janda è simile a quello di White e Sahrmann in termini di diagnosi, ma è diverso perché sostiene l'allungamento dei muscoli tesi prima di attivare gli antagonistici più deboli. Nello studio precedente su di una tipica postura in avanti della testa, Janda allungherebbe i pettorali e i suboccipitali tesi prima di procedere con gli esercizi, al fine di attivare il trapezio mediano e inferiore, e i flessori cervicali superiori. Un altro squilibrio descritto da Janda è all'interno dello stesso muscolo trapezio, nel quale la parte superiore diventa ipertonica e tesa, inibendo la parte inferiore. Come nel trattamento dello squilibrio precedentemente descritto, la parte superiore verrebbe allungata, seguita da esercizi per la depressione scapolare al fine di attivare il trapezio inferiore.Grande attenzione va posta nel cercare eventuali disfunzioni vertebrali. In questi casi molti Autori (Schoensee, Edeling, Turk, Ratkolb, Maitland) suggeriscono l'uso della mobilizzazione passiva o della manipolazione. La ragione di un miglioramento incompleto o temporaneo dei sintomi associati al mal di testa cervicale, trattato con la mobilizzazione o con la manipolazione, può essere legata al grado di artrosi presente nelle articolazioni cervicali superiori. Grieve, descrivendo la presentazione clinica dell'artrosi, afferma che i sintomi dell'artrosi siano incessanti e che frequentemente abbisognino di un trattamento. I pazienti di Bogduk, i quali hanno ricevuto iniezioni nelle faccette articolari, spesso avevano delle ricorrenze entro un mese di trattamento. Esistono molte altre variabili che possono contribuire alla cronicità dei sintomi, compresi lo stress emotivo, la depressione, le posture statiche associate all'ambiente lavorativo, e le questioni ormonali o vascolari. Un paziente con un mal di testa cervicale può trarre grande beneficio dalla fisioterapia, ma allo stesso tempo può non soddisfare le normali attese inerenti le mete funzionali raggiunte in periodi di tempo relativamente brevi. Quando si sviluppa una prognosi e un piano di cura per i pazienti con una nota artrosi cervicale, bisogna essere consapevoli della natura resistente e ricorrente dei problemi degenerativi. Per questo consigliamo sempre, dopo il primo ciclo di terapie, delle sedute periodiche a distanze variabili.Come già abbiamo avuto occasione di sottolinerare, in questo modo è possibile seguire meglio il paziente ed attuare, con la indispensabile partecipazione dello stesso, un progressivo programma di rieducazione posturale.
Il 'mal di schiena" è probabilmente la più frequente forma di disturbo doloroso a carico dell'apparato locomotore. E' stato valutato che dal 65 all' 80% delle persone soffre o ha sofferto di lombalgia, che era particolarmente frequente nei soggetti che effettuavano lavori pesanti, ma che oggi è sempre più diffusa in coloro che effettuano lavori sedentari.Il termine "schiena" si riferisce alla parte posteriore del tronco e comprende la regione dorsale e quella lombosacrale, le cui strutture portanti sono rispettivamente il rachide dorsale ed il rachide lombare incernierato sul sacro.Dal momento però che la colonna vertebrale si comporta come una unità funzionale e molti processi patologici presentano caratteristiche analoghe quando siano localizzati nei segmenti dorsale e lombare, ci è sembrato opportuno accomunare in questa trattazione le sindromi dolorose dorsali e lombosacrali ad evitare forzate distinzioni ed inutili ripetizioni.Questo criterio d'altro canto trova riscontro nella pratica corrente, dal momento che molti pazienti, lamentandosi genericamente di 'mal di schiena", trovano difficoltà nel precisare l'esatto segmento interessato, essendo inoltre relativamente frequente la patologia del passaggio dorso-lombare.La patologia dolorosa che interessa la schiena abbraccia un campo estremamente vasto: se le affezioni più comuni sono costituite dalle sindromi miofasciali in rapporto con sforzi, strappi, atteggiamenti o posture viziati, molto frequenti sono pure i quadri in rapporto con le malattie degenerative del rachide, eventualmente favorite da dismorfismi congeniti o acquisiti e le malattie delle ossa con localizzazione vertebrale (specialmente osteoporosi e metastasi).La patologia vertebrale, in particolare quella a carico del disco intervertebrale, si accompagna frequentemente a compromissione delle radici nervose con conseguenti cruralgie e sciatalgie.L'approfondimento delle conoscenze in questo campo ha evidenziato una gamma di fenomeni patologici molto più vari di quanto un tempo si ritenesse, nella quale l'ernia del disco è soltanto una delle cause di questo tipo di sintomatologia.Il meccanismo del dolore in molte dorsalgie e lombalgie è complesso: raramente è puramente infiammatorio, solitamente è presente una componente meccanica più o meno spiccata, cui si associano meccanismi riflessi (in particolare contratturali) e possibile compressione di radici nervose. Il dorso e la regione lombo-sacrale sono inoltre frequente sede di dolore riferito a partenza dai visceri toracici, addominali, retroperitoneali e pelvici.
La componente scheletrica della schiena è costituita dai segmenti dorsale, lombare, sacrale e coccigeo della colonna vertebrale. La colonna dorsale si articola con le coste tramite le articolazioni costo-vertebrali e costo-trasversarie, il sacro si articola con il bacino tramite le articolazioni sacro-iliache. Il rachide dorsale è costituito dalle 12 vertebre dorsali, quello lombare dalle 5 vertebre lombari.
La stabilizzazione della colonna vertebrale è opera dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore, che corrono lungo le facce rispettivamente anteriore e posteriore dei corpi vertebrali, dei legamenti gialli e dei legamenti interspinoso e sopraspinoso. Il legamento longitudinale anteriore è più robusto di quello posteriore e limita l'estensione della colonna vertebrale. I legamenti gialli, legamenti elastici interposti tra le lamine delle vertebre adiacenti, aiutano a ripristinare la posizione originaria dopo i movimenti di inclinazione. I legamenti gialli, che si fondono con la parte mediale della capsula delle articolazioni interapofisarie, impediscono il pinzamento della sinoviale e proteggono i nervi spinali dalla protrusione della capsula nel forame intervertebrale durante i movimenti vertebrali. I legamenti interspinoso e sopraspinoso, connettendo i processi spinosi, limitano la flessione e l'inclinazione laterale della colonna.
In condizioni normali il rachide dorsale è in atteggiamento di cifosi, mentre quello lombare (come quello cervicale) in atteggiamento di lordosi. Poichè le tre curve sono in equilibrio (dovendo intersecare la verticale del centro di gravità), un'accentuazione della lordosi lombare tende ad accentuare anche le curve sovrastanti. Il grado di curvatura della lordosi lombare dipende essenzialmente dall'inclinazione della sua base di impianto, vale a dire dall'angolo lombo-sacrale. L'angolo lombo-sacrale è l'angolo tra l'orizzontale e la parallela alla limitante superiore della 1^ vertebra sacrale; in condizioni ottimali è di circa 30°. Quando tale angolo aumenta la lordosi lombare (e conseguentemente le altre curve) si accentua, quando diminuisce la lordosi lombare (come pure le altre curve) si appiattisce.
Il rachide lombare costituisce il segmento della colonna vertebrale maggiormente sottoposto a sollecitazioni meccaniche sia statiche che dinamiche. Poichè le possibilità di flesso-estensione della colonna dorsale sono praticamente nulle, la maggior parte della cinetica flesso-estensoria della colonna è a carico del rachide lombare. Nei movimenti di flesso-estensione il 60-75% del movimento è a carico della giunzione lombo-sacrale, il 20-25% dell'interspazio L4-L5 e soltanto una percentuale minima del movimento è a carico dei segmenti lombari superiori: i dischi intervertebrali L4-L5 e L5-S1 pertanto non solo sono i dischi con massimo carico statico (essendo i più bassi), ma anche quelli maggiormente impegnati nei movimenti della colonna.Va ricordato inoltre che l'ampiezza del legamento longitudinale posteriore, che ha un ruolo fondamentale nella contenzione dei dischi intervertebrali, nel tratto lombare va riducendosi gradualmente procedendo verso il basso, lasciando quindi non protette le aree posterolaterali degli interspazi inferiori con conseguente aumentato rischio di erniazione discale.
Il trapezio ed il gran dorsale da entrambi i lati costituiscono lo strato muscolare superficiale della schiena, ricoprendo la muscolatura intrinseca della colonna vertebrale, costituita da uno strato superficiale (splenio del capo, splenio del collo e sacrospinale) e da uno strato profondo (semispinale, multifido, rotatori, interspinali e intertrasversari).
Il muscolo sacrospinale, chiamato anche erector spinae, occupa il solco su ciascun lato dei processi spinosi e si estende dal sacro al rachide cervicale ed al cranio. Sono i muscoli più lunghi della schiena e sono particolarmente sviluppati a livello della regione lombare. Si inserisce sulle due ultime vertebre toraciche, su tutte le vertebre lombari, sul sacro, sul legamento sacro-iliaco e sulla parte mediale della cresta iliaca; a livello della XII costa si differenzia in 3 bande: mediale (muscolo spinale che si inserisce sui processi spinosi), intermedia (longissimus che si inserisce sui processi trasversi) e laterale (ileocostale che si inserisce sulle coste). I muscoli sacrospinali sono gli antagonisti dei flessori e operano l'estensione della colonna vertebrale. I muscoli semispinali, multifido e rotatori (spinali trasversi), che uniscono i processi spinosi a quelli trasversi, agiscono come rotatori.
I muscoli che si inseriscono sul davanti delle vertebre (quadrato dei lombi, psoas maggiore e psoas minore) agiscono come flessori della colonna, come pure i muscoli della parete addominale (obliquo esterno, obliquo interno, retto addominale). I movimenti di inclinazione e di rotazione della colonna dipendono dalla contrazione dei muscoli addominali in sinergismo con i muscoli intrinseci della colonna vertebrale.
Il canale spinale contiene il midollo spinale che si spinge fino a livello della prima vertebra lombare, continuandosi poi con la cauda equina costituita dalle radici lombari e sacrali. Queste radici scendono lungo il canale spinale contenute nel sacco durale, dal quale fuoriescono per impegnarsi nei forami intervertebrali, passando sotto al peduncolo dell'arco vertebrale e occupando la porzione più alta del forame stesso. Gli interspazi L4-L5 e L5-S1 sono gli unici due interspazi costantemente incrociati da radici nervose fuoriuscite dal sacco durale (extra-tecali). Una protrusione laterale del disco all'altezza di L4-L5 lede abitualmente la radice L5, analogamente la protrusione all'altezza di L5-S1 lede in genere la radice S1 (meno frequentemente la L5).
Le radici sono accompagnate dalle meningi: l'aracnoide accompagna le radici fino a livello del ganglio spinale, la dura continua accompagnando il nervo anche dopo che le due radici anteriore (motoria) e posteriore (sensitiva) si sono unite, fino a formare gli strati della guaina più esterni del nervo, cioè l'epinervio ed il perinervio.
Le radici e le loro guaine sono fissate solo lassamente ai forami intervertebrali per cui è loro consentita una limitata capacità di scorrimento, però mentre il nervo è dotato di una certa plasticità, la dura è anelastica, per cui la sua trazione, se il complesso radicolare è bloccato (da un'ernia o da aderenze), può suscitare dolore.
A livello del forame intervertebrale il nervo con la sua guaina occupa dal 35 al 50% dello spazio disponibile. Il restante spazio è occupato da tessuto connettivo lasso, da tessuto adiposo, dai vasi e dal nervo ricorrente di Luschka. Le fibre motrici (radice anteriore) sono disposte anteriormente ed inferiormente, le sensitive (radice posteriore) superiormente e posteriormente.
La sofferenza delle radici nervose e dei nervi in rapporto con la patologia vertebrale può essere dovuta a compressione diretta delle fibre nervose con conseguenti deficit motori e o sensitivi a carattere persistente e talora irreversibile, oppure a compressione dei vasi nutritizi con conseguente deficit di irrorazione delle strutture nervose. In questa seconda evenienza i sintomi hanno in genere carattere intermittente, manifestandosi quando vi sia una richiesta funzionale importante (claudicatio neurogena). Il primo tipo di disturbo è generalmente associato all'ernia del disco, il secondo alla stenosi del canale spinale in rapporto per lo più con processi degenerativi del rachide. In entrambi i tipi di sofferenza nervosa il dolore che in genere accompagna i disturbi sensitivi e o motori è un dolore proiettato al dermatomero corrispondente al livello interessato.
Il tratto sacrale della colonna vertebrale si articola con il bacino tramite le articolazioni sacro-iliache. Di solito il versante sacrale dell'articolazione è costituito dalla I, II (costantemente) e III vertebra sacrale. Possono partecipare all'articolazione pure la IV vertebra lombare (fino al 5 % dei casi) e la V vertebra sacrale (raramente).
Le articolazioni sacro-iliache dell'adulto sono orientate in senso verticale e constano di una porzione ventrale di tipo sinoviale e di una porzione dorsale di tipo sincondrosico. Le superfici articolantisi sono irregolari, quella sacrale essendo concava e più estesa e quella iliaca convessa e meno estesa, entrambe presentano poi solcature e depressioni. Sul versante sacrale la cartilagine articolare è prevalentemente di tipo fibrocartilagineo con spessore da 1 a 3 mm mentre sul versante iliaco è di tipo ialino e molto sottile (meno di 1 mm). Almeno una parte dell'articolazione (la ventrale) è una vera articolazione sinoviale con una cavità contenente liquido sinoviale, con una capsula limitante con all'interno una sottile frangia di membrana sinoviale.
L'articolazione consente scarsissimi movimenti, più sensibili nelle donne in gravidanza, grazie anche al sistema dei robusti legamenti sacro-iliaci: anteriore e posteriori (interosseo, breve e lungo).Le articolazioni sacro-iliache sono innervate dal plesso lombo-sacrale che decorre anteriormente alla capsula articolare.
Molte sindromi dolorose riferite alla schiena sono in rapporto con processi patologici che presentano una predilezione per un determinato sesso (ad esempio la spondililite anchilosante per il sesso maschile), per una determinata fascia di età (ad esempio l'ernia del disco è più frequente nella terza decade) o per un particolare genere di attività (ad esempio alcune dorsalgie in chi eserciti un'attività sedentaria, alcune forme di artrosi in chi effettua lavori pesanti). E evidente quindi come l'indagine anamnestica non possa trascurare il sesso, l'età ed il tipo di attività praticata dal paziente. Per quanto concerne quest'ultimo aspetto è chiaro che interessa conoscere non tanto la categoria professionale del paziente, quanto la specificazione del tipo di lavoro realmente effettuato con particolare riguardo alle modalità di esecuzione (in piedi, seduto, sollevamento di pesi. etc.).
Oltre alla attività professionale abituale interessano pure le attività saltuarie occasionali, particolarmente se si è in grado di stabilire un rapporto cronologico tra una di queste attività e l'insorgenza della sintomatologia.
Come per tutte le affezioni a carico di strutture portanti, anche nel paziente lombalgico può avere importanza un recente incremento di peso corporeo, per cui è utile indagare il comportamento del peso corporeo soprattutto nei soggetti chiaramente sovrappeso.Altre informazioni che possono rivelarsi importanti nell'orientare la diagnosi sono la presenza di altre forme morbose note (ad esempio diabete, sovente associato alla spondilosi iperostosante; psoriasi o entero-colonpatie croniche, talora associate a spondilite anchilosante, etc.) o precedenti interventi chirurgici (ad esempio per cancro della mammella o della prostata, possibile origine di metastasi ossee, etc.).
Inquadrato il tipo di paziente, l'indagine si volgerà a chiarire le caratteristiche della sintomatologia lamentata, in genere dominata dal sintomo dolore. Del dolore andranno precisate l'insorgenza, la durata, la sede ed i caratteri, i fattori di aggravamento e di attenuazione.
L'insorgenza del dolore può essere improvvisa, acuta, in genere provocata da uno sforzo, come tipicamente avviene nella "lumbago" acuta mentre si solleva un peso a gambe tese, oppure può essere graduale in rapporto o meno con una attività non abituale o con un cambiamento di attività con differenti caratteristiche ergonomiche.
La durata del dolore è un carattere molto importante per una prima grossolana distinzione tra sindromi acute (in genere di breve durata e a prognosi benigna) e sindromi croniche, che possono denunciare una situazione che richiede provvedimenti terapeutici più o meno impegnativi. In effetti, la maggior parte delle dorsalgie e delle lombalgie tende a regredire, anche senza provvedimenti terapeutici rilevanti, nel giro di poche settimane; quando però siano presenti condizioni anatomo-funzionali patologiche di carattere persistente o progressivo, la sintomatologia tenderà a cronicizzarsi o a divenire ricorrente. In questi casi la necessità di un approfondimento diagnostico non sarà più dilazionabile.
La sede del dolore non sempre è un chiaro indice della struttura implicata nel processo patologico: le strutture interessate sono per la gran parte strutture profonde con una mal definita rappresentazione somato-estesica, inoltre molte affezioni della colonna vertebrale comportano uno spasmo doloroso di gruppi muscolari non sempre strettamente adiacenti.
Anche quando siano coinvolte radici o rami nervosi il dolore proiettato investe aree chiaramente lontane dalla sede della lesione causa della sofferenza nervosa. Le stesse sindromi miofasciali, se possono avere punti trigger chiaramente localizzabili, possono però manifestarsi con aree di dolore riferito anche a considerevole distanza da questi. Generalmente sia il dolore riferito che il dolore proiettato tendono a localizzarsi distalmente e lateralmente rispetto alla sede della lesione originaria: ad esempio la sindrome miofasciale a carico del muscolo quadrato dei lombi presenta aree di dolore riferito alla. cresta iliaca, alla natica, al grande trocantere; affezioni del passaggio dorso-lombare con irritazione della branca posteriore dei corrispondenti nervi spinali possono causare sintomatologie dolorose della regione lombo-sacrale, sacro-iliaca o delle creste iliache. Nelle affezioni delle articolazioni sacro-iliache il dolore, in genere denunciato come fastidioso e profondo, si localizza in genere al quadrante superiore interno della natica con irradiazione di tipo sciatico o all'anca omolaterale.
Più significative della sede possono essere le caratteristiche del dolore: se acuto o sordo, superficiale o profondo, se continuo o intermittente. Molto importanti sono anche i fattori che lo accentuano o lo attenuare in particolare andrà indagato l'effetto della posizione eretta, seduta o sdraiata, della stazione eretta prolungata, della deambulazione. In generale i dolori nei quali esiste una evidente componente meccanica si attenuano con il riposo a letto, mentre si accentuano in stazione eretta o aumentando il carico. Un dolore che si accentua col riposo, particolarmente di notte, deve far sospettare una neoplasia dello speco vertebrale.
Nella posizione seduta la pressione intradiscale aumenta, per cui in caso di protrusione discale la lombalgia tende a peggiorare. Il dolore in questi pazienti si accentua anche piegandosi in avanti o con la manovra di Valsalva. Quando alla patologia lombo-sacrale si associa la sofferenza di una radice nervosa compare la sciatalgia. Solo in circa 1/3 dei casi di ernia del disco lombalgia e sciatalgia rimangono intense durante tutto il decorso della malattia, nella maggior parte dei casi (circa 40 %) la comparsa della sciatalgia coincide con una marcata riduzione o la scomparsa del dolore lombare, mentre nei rimanenti casi la sciatalgia compare come sintomo primario.
Il dolore sciatico, con distribuzione dermatomerica, può essere particolarmente intenso quando la radice venga sottoposta a stiramento, come avviene quando ci si piega in avanti o si pratica la manovra di Laségue, mentre si attenua in genere con il riposo. Si accompagna a sensazioni di fastidio o parestesie nel dermatomero corrispondente. Nei casi più gravi di ernia del disco o nel caso di tumori della cauda possono coesistere astenia di particolari gruppi muscolari, deficit sensitivi disturbi sfinterici e sessuali.
La claudicatio neurogena, espressione in genere di una stenosi del canale spinale, è un particolare tipo di sciatalgia che si manifesta nella stazione eretta protratta o nella deambulazione. Scompare con il riposo ed in posizione seduta, perchè l'annullamento delle lordosi lombare comporta un aumento del diametro del canale spinale.Caratteristica di questi pazienti è la capacità di percorrere lunghi tragitti in bicicletta (si pedala seduti), mentre riescono a percorrere a piedi solo tratti molto brevi.
Il dolore alla schiena è in genere accompagnato da impotenza funzionale che si manifesta con limitazione della capacità di movimento della colonna vertebrale. Più frequentemente è impedita la flessione con impossibilità ad eseguire particolari movimenti quali infilarsi le calze o annodare le stringhe delle scarpe. Altro sintomo raramente mancante è la rigidità, che interviene soprattutto dopo aver mantenuto a lungo una posizione obbligata: rigidità viene avvertita al mattino al risveglio quando ci si alza, oppure dopo essere rimasti più o meno a lungo seduti. La rigidità tende a scomparire con il movimento e l'esercizio fisico soprattutto nelle malattie di tipo degenerativo.
I dolori al dorso o alla regione lombo-sacrale di tipo riferito causati da processi patologici a carico dei visceri interni non presentano evidenti rapporti con gli atteggiamenti e l'attività motoria, mentre possono essere accompagnati da disturbi con chiaro riferimento al viscere interessato (disturbi respiratori, digestivi, genito-urinari, etc.)
L'esame obiettivo del paziente con "mal di schiena" è prevalentemente un esame ispettivo ed inizia già dal momento in cui il paziente incomincia a spogliarsi. La assenza di difficoltà nel togliersi gli indumenti e le scarpe, la disinvoltura nel salire sul lettino da terapia e sdraiarvisi sopra possono essere un indizio della mancanza di un problema serio a carico dell'apparato locomotore giacché in genere la limitazione funzionale che accompagna la grande maggioranza delle sindromi dolorose lombari comporta una maggiore o minore difficoltà nei movimenti di flessione, inclinazione e rotazione del busto.È buona norma che il paziente sia completamente spogliato e senza scarpe in modo da consentire una visione globale del suo atteggiarsi. L'esame incomincerà con il paziente in posizione eretta, possibilmente in posizione di "attenti", con i piedi uniti, anche e ginocchia estese, braccia pendenti lungo i fianchi. In questa posizione il paziente verrà esaminato da dietro, dilato e di fronte a debita distanza per una visione d'insieme.
L'ispezione da dietro cercherà di scoprire la presenza di differenze di lunghezza degli arti inferiori e di eventuali curvature patologiche della colonna vertebrale sul piano frontale rispetto alla verticale (scoliosi); in condizioni normali le spine iliache postero-superiori, che corrispondano al piano sacrale, sono allo stesso livello e i processi spinosi delle vertebre dorsali e lombari si allineano sulla verticale condotta dal processo spinoso della I vertebra dorsale (il processo spinoso più prominente al passaggio cervico-dorsale) alla linea mediana del sacro ed al solco intergluteo. Nel caso di differenza di lunghezza degli arti inferiori, il piano sacrale risulterà obliquo rispetto all'orizzontale, mentre la mancanza di allineamento dei processi spinosi denuncerà una scoliosi.
Una scoliosi è definita dalla direzione della sua convessità (destra o sinistra), dal segmento che interessa (dorsale, dorso-lombare, lombare), dal numero di curve che la compongono (a singola curvatura, a doppia curvatura, a tripla curvatura). Una scoliosi si dice compensata se la verticale condotta dal processo spinoso della I dorsale è centrata sul sacro, in caso contrario si dice scompensata con strapiombo rispettivamente destro o sinistro. Una scoliosi scompensata comporta
un sovraccarico funzionale maggiore di quello di una scoliosi compensata. Una scoliosi può essere funzionale, per esempio nel caso di un arto inferiore più corto che determina una anomala inclinazione del bacino. In questi casi la scoliosi scompare facendo piegare in avanti il paziente. Se la scoliosi invece è strutturale, con rotazione vertebrale, essa non scompare piegandosi in avanti, farà la sua comparsa invece, dal lato della convessità, una prominenza: il gibbo nel caso di scoliosi dorsale, la salienza del muscolo sacrospinale nel caso di scoliosi lombare.
Una scoliosi antalgica, provocata dalla contrattura della muscolatura paravertebrale, riconoscibile ispettivamente per la maggior salienza che questa assume a lato dei processi spinosi, è indizio di sofferenza del rachide lombare. In caso di coesistente sciatalgia ha in genere significato protettivo nei riguardi della radice compressa da un'ernia del disco: lo scopo della scoliosi infatti è quello di ridurre la pressione dell'ernia sulla radice nervosa aprendo il più possibile lo spazio intervertebrale (segno dello sbadiglio radiologico) dal lato della radice offesa se l'ernia è laterale, dal lato controlaterale se l'ernia è mediale. La scoliosi si dice omologa quando il paziente strapiomba verso il lato malato per scoliosi con convessità diretta verso il lato sano (ernia mediale), eterologa se il paziente strapiomba verso il lato sano per scoliosi con convessità verso il lato malato (ernia laterale). Nel caso di ernia disposta al davanti della radice la scoliosi può essere alternante.
L'esame ispettivo della schiena oltre ad eventuali scoliosi e salienze da spasmo della muscolatura paravertebrale può accertare la presenza di noduli sottocutanei a livello delle prominenze ossee (noduli reumatoidi), chiazze psoriasiche, macchie color 'caffè e latte" o tumoretti peduncolati (neu-rofibromatosi), lipomi o ciuffi di peli (barba di fauno) a livello lombo-sacrale (espressione in genere di anomalie strutturali della regione: spina bifida, schisi sacrale, etc.).
L'ispezione di lato consente di esaminare il profilo del paziente, in particolare l'entità delle curvature della colonna vertebrale sul piano sagittale rispetto alla verticale: la cifosi (curvatura con convessità posteriore) dorsale e la lordosi (curvatura con convessità anteriore) lombare. Alcuni profili sono molto caratteristici: nella spondilite anchilosante avanzata si ha un tipico atteggiamento con appiattimento della lordosi lombare, accentuazione della cifosi dorsale, capo proiettato in avanti con sguardo verso il basso; nella cosiddetta sindrome trofo-statica post-menopausale si ha una accentuazione della lordosi lombare compensatoria di un eccessivo sviluppo adiposo a carico delle mammelle e del ventre che tendono a spostare il baricentro in avanti; la postura a dorso curvo con spalle cadenti con sbilanciamento del capo ed esagerazione della lordosi cervicale di tipo compensatorio è frequente nei soggetti con abito astenico dediti a una vita sedentaria; un gibbo ad angolo acuto suggerisce un processo distruttivo vertebrale (morbo di Pott, altre spondiliti infettive).
L'ispezione di fronte completa l'esame globale consentendo di precisare lo stato di nutrizione, il tipo antropometrico generale, eventuali asimmetrie del tronco e delle estremità, dell'atteggiamento del capo, dell'altezza delle spalle e dei capezzoli, etc.
Dopo l'esame ispettivo in stazione eretta converrà procedere all'esame della deambulazione, che può essere poco sciolta, asimmetrica, circospetta nelle sindromi dolorose lombari più gravi, fino a diventare ostentata con anca e ginocchio flessi in presenza di un'importante sofferenza radicolare.
L'esame palpatorio e la percussione del paziente con "mal di schiena" servono ad evocare il dolore, precisarne la sede e, quando possibile, individuare la struttura anatomica ammalata. Il dolore evocato dalla pressione o dalla percussione può derivare dalle sottostanti articolazioni o strutture ossee adiacenti, dai gruppi muscolari o dalle loro inserzioni in contrattura a motivo dì sofferenze intrinseche o per spasmo riflesso da lesioni profonde, da altre parti molli come cuscinetti adiposi, legamenti, cute e sottocute.
L'esame palpatorio del dorso può effettuarsi a paziente seduto, mentre quello della regione lombo-sacrale richiede che il paziente resti in piedi oppure giaccia prono possibilmente con un cuscino
sotto l'addome al fine di spianare la lordosi lombare e allontanare i processi spinosi per facilitarne l'individuazione.
Al passaggio cervico-dorsale i processi spinosi più rilevati sono quelli della VII cervicale (vertebra prominens) e della I dorsale. I processi spinosi delle vertebre sottostanti sono individuabili palpatoriamente facilitandone il riconoscimento. Al passaggio lombo-sacrale, una linea immaginaria tracciata orizzontalmente a livello delle sommità delle creste iliache individua l'interspazio tra L4 e L5: ponendo le dita sopra il bordo delle creste iliache e i pollici verso la linea mediana, allo stesso livello, si individua la depressione tra il processo spinoso della IV vertebra lombare (soprastante) e quello delle V vertebra lombare (sottostante). Da questo repere è agevole individuare i processi spinosi delle vertebre lombari soprastanti. Le sottostanti vertebre sacrali, culminanti nel coccige, non presentano in genereapofisi spinose singolarmente identificabili.
Il dolore evocato dalla pressione o da una blanda percussione con martelletto di gomma sulle spinose e sulla proiezione dei processi articolari può individuare il livello di una affezione osteo-articolare. Una discontinuità nella regolare successione delle spinose avvertibile palpatoriamente come uno scalino può indicare un'anomala protrusione all'indietro della vertebra per schiacciamento del suo corpo (osteoporosi, infezione, metastasi, etc.) oppure un anormale scivolamento in avanti della vertebra soprastante (spondilolistesi di solito di L5 su S1 o di L4 su L5).
L'esame palpatorio delle masse muscolari paravertebrali permette lo studio del solo strato superficiale (muscolo sacrospinale) evidenziandone eventuali zone contratte o dolenti alla pressione. Palpando poi il sottocutaneo sono eventualmente rintracciabili infiltrati profondi, lipomi, ernie grassose, etc.
L'articolazione sacro-iliaca non è palpabile poichè posteriormente è sormontata dall'ileo. Il centro dell'articolazione è incrociato da una linea immaginaria tracciata tra le spine iliache postero-superiori, che passa a livello della II vertebra sacrale. Le spine iliache postero-superiori sono facilmente identificabili in quanto corrispondono alle fossette visibili al di sopra delle natiche.
La percussione può essere più efficace rispetto alla palpazione ad evocare il dolore, ma certamente è meno precisa nell'individuare la sede e la struttura affetta, particolarmente se effettuata con una larga base percussoria, come ad esempio il lato ulnare del pugno dell'esaminatore. Identificata l'area dolente, converrà proseguire l'esame utilizzando la percussione digitale o quella con il martelletto di gomma; in genere il dolore accompagnato da spasmo muscolare rende difficile la localizzazione, mentre in assenza di spasmo muscolare la sede della lesione è più facilmente identificabile. L'esame percussorio dovrebbe comprendere i processi spinosi, il passaggio lombo-sacrale, le articolazioni sacro-iliache e le più importanti inserzioni muscolari.
La mobilità della colonna vertebrale dipende in prima istanza dallo spessore ed elasticità dei dischi intervertebrali, dalla posizione e direzione delle faccette delle articolazioni interapofisarie, dalle limitazioni imposte dai legamenti. L'ampiezza dei movimenti dipende inoltre dall'età (tende a ridursi con l'invecchiamento), dal tipo somatico, dalla maggiore o minore lassità legamentosa e dall'esercizio abituale. Per motivi strutturali i movimenti sono massimi nei segmenti cervicale e lombare, ridotti nel segmento dorsale (a motivo dell'ancoraggio della gabbia toracica), assenti nel segmento sacrale, dove le vertebre sono fuse. La colonna può eseguire quattro tipi di movimento: flessione (piegamento in avanti), estensione (piegamento all'indietro), inclinazione laterale (piegamento di lato) e rotazione sul proprio asse.
I movimenti di flesso-estensione comportano in genere anche una rotazione del bacino intorno all'asse passante per le articolazioni coxo-femorali, rendendo difficile la determinazione della quota
di movimento a carico della colonna. Non considerando il segmento cervicale a bacino bloccato, in posizione eretta, il tronco si flette di circa 40°, si estende di circa 30°, si inclina lateralmente da entrambi i lati di circa 30°, ruota da ciascun lato di circa 40°. I movimenti di flesso-estensione avvengono prevalentemente a livello della colonna lombare, quelli di inclinazione si realizzano in misura all'incirca uguale a livello dorsale e lombare, quelli di rotazione si effettuano quasi interamente a livello del tratto dorsale e del passaggio dorso-lombare.Per esaminare la flessione il paziente dalla sua posizione di partenza in stazione eretta viene invitato a piegarsi in avanti senza flettere le ginocchia come per "andare a toccarsi la punta dei piedi". In condizioni normali è agevole constatare, osservando il paziente di profilo, che la lordosi lombare si spiana e può anche assumere un atteggiamento cifotico mentre le mani si avvicinano al suolo.
Nel caso di rigidità lombare, il movimento di flessione è operato prevalentemente a livello delle anche, mentre la lordosi lombare non si modifica del tutto o solo scarsamente. La rigidità può essere strutturale come nella spondilite anchilosante (per formazione di ponti ossei tra le vertebre) oppure funzionale per spasmo muscolare come nelle discopatie acute. La flessione dovrebbe avvenire in un piano sagittale, una deviazione laterale o rotatoria mentre il paziente si flette può essere indizio di uno spasmo muscolare asimmetrico.
La misurazione angolare della flessione della colonna vertebrale non è agevole, si preferisce pertanto ricorrere a metodi di misurazione indiretti quali la misurazione della minima distanza tra punta delle dita e suolo ottenibile nella flessione a ginocchia estese (che comprende quindi anche la flessione operata a livello delle anche) oppure la misurazione dell'incremento di distanza tra il processo spinoso della I vertebra toracica (il più prominente) ed il piano sacrale (la orizzontale tracciata tra le spine iliache postero-superiori) misurata rispettivamente nella posizione eretta iniziale ed in massima flessione della colonna .Quest'ultimo tipo di misurazione è evidentemente indipendente dal grado di flessione operata a livello delle anche e quindi è una misura più attendibile della reale capacità di flessione della colonna vertebrale.
Normalmente si dovrebbe riuscire a toccare il suolo con le punte delle dita o approssimarglisi a non più di 7 cm di distanza, mentre l'incremento della distanza tra T1 e piano sacrale dovrebbe raggiungere i 10 cm.
Per esaminare l'estensione il paziente è invitato a piegarsi all'indietro mentre l'esaminatore lo assiste bloccando il piano sacrale con il suo pugno e aiutandolo a mantenere l'equilibrio con una mano appoggiata alla spalla. L'estensione fa accentuare la lordosi lombare e appiana la cifosi dorsale.
La mancanza di queste variazioni indica una anomala rigidità a carico di questi distretti. L'estensione della colonna vertebrale può essere intensamente dolorosa, particolarmente nel caso di ernia discale espulsa, in quanto tale movimento, riducendo lo spazio intervertebrale posteriore, sospinge ulteriormente l'ernia contro la radice del sacco durale. L'estensione può aggravare la lombalgia anche in caso di spondilolistesi, per accentuazione dello scivolamento della vertebra in avanti.
Per esaminare l'inclinazione laterale è opportuno che il paziente sia in piedi con le braccia ciondoloni tenendo le gambe alquanto divaricate e le ginocchia completamente estese in modo da stabilizzare il bacino. Verrà quindi invitato a piegarsi, rimanendo nello stesso piano frontale cioè senza componenti flesso-estensorie, rispettivamente a destra e a sinistra. Osservando il paziente da dietro potranno essere notate eventuali irregolarità nella curvatura o nell'esecuzione del movimento dovute a rigidità o spasmo muscolare.
Per valutare il grado di inclinazione si terrà conto del livello raggiunto dalle punte delle dita lungo la faccia esterna dell'arto inferiore dello stesso lato. Il grado di inclinazione, relativamente variabile da soggetto a soggetto, dovrebbe essere comunque simmetrico nello stesso individuo. Nel caso di scoliosi antalgica il movimento di inclinazione laterale è in genere conservato dal lato della concavità della curva, mentre è ridotto o abolito dal lato della convessità.
Per esaminare la rotazione è meglio che il paziente sia seduto; è invitato quindi a ruotare il tronco rispettivamente a sinistra e a destra, avendo cura di tenere il bacino fermo. Il grado di rotazione è valutabile confrontando i rapporti tra il piano frontale del bacino con quello delle spalle. La
rotazione è scarsamente interessata nella patologia lombare mentre può essere ridotta in corso di affezioni della colonna toracica o del passaggio dorso-lombare.
L'ampiezza dei movimenti costo-vertebrali è valutabile palpatoriamente appoggiando i palmi delle mani sulle facce postero-laterali inferiori della gabbia toracica, invitando il paziente ad inspirare ed espirare profondamente. Per una valutazione quantitativa viene misurata la circonferenza del torace rispettivamente in massima espirazione ed in massima inspirazione all'incirca a livello dei capezzoli (o dove avviene la massima espansione). Nei soggetti normali nella massima inspirazione la circonferenza del torace aumenta di almeno 5 cm. Una evidente riduzione della mobilità costo-vertebrale si associa spesso alla compromissione del rachide dorsale nella spondilite anchilosante.
L'esame del paziente con dorsalgia, lombalgia o lombo-sciatalgia richiede quasi sempre di essere completato con una o più manovre particolari per chiarire l'origine dei sintomi.
La manovra di compressione della colonna si esegue sul paziente seduto ed invitato a mantenersi con il busto eretto. L'esaminatore, posto dietro al paziente, appoggia le mani sulle spalle del paziente ed imprime una successione di pressioni verso il basso di intensità crescente al fine di esercitare una compressione dei corpi vertebrali. Un dolore localizzato individuerà il livello di una eventuale lesione vertebrale. Con la debita cautela questa manovra è utile nel localizzare eventuali crolli o fratture vertebrali; una dolenzia o dolore, diffuso o scarsamente localizzato è possibile in molte affezioni osteo-articolari o delle parti molli, ma ha scarso significato diagnostico.
La manovra di Lasègue da effettuare sul paziente supino, consiste nel flettere la coscia sul bacino a 90° e nell'estendere successivamente la gamba sino a portarla in linea con la coscia: la comparsa di dolore spesso con impossibilità a completare la manovra, sta ad indicare la sofferenza di una radice nervosa bassa (L4 o L5 o S1). Una variante della manovra consiste nel sollevamento della gamba estesa (SLR test = straight leg raising test); la manovra consente di misurare con precisione l'angolo (cioè l'ampiezza del movimento) al quale insorge la sintomatologia, permettendo quindi di valutare l'andamento del disturbo nel tempo.
Nei casi dubbi, a gamba estesa sollevata, la comparsa o aggravamento del dolore effettuando una dorsiflessione forzata del piede conferma il sospetto di sofferenza radicolare (manovra di White e Panjabi).
La manovra di Lasègue va eseguita da entrambi i lati, quando il sollevamento dell'arto sano risveglia o acuisce il dolore sciatico controlaterale è quasi certa la presenza di un'ernia discale centrale (manovra di Lasègue crociata).
Per la dimostrazione di una sofferenza radicolare alta (L2 o L3 o L4) ci si avvale della manovra di Lasègue inversa (o manovra di Wassermann-Boschi): a paziente prono la flessione del ginocchio suscita dolore, che aumenta estendendo l'anca.Le manovre citate si fondano sul principio di provocare il dolore esercitando una trazione dalla periferia sulla radice eventualmente compromessa. Nella manovra di Kernig che ha analogo significato, la trazione sulla radice compromessa viene ottenuta esercitando una flessione forzata del capo del paziente disteso supino con le dita delle mani intrecciate dietro la testa. La manovra può risvegliare dolore cervicale nel caso di irritazione meningea. In caso di lesioni intratecali o extratecali (ad esempio ernia discale) o anche di affezioni meningee la sintomatologia dolorosa (lombalgica o sciatalgica) può venire accentuata provocando un aumento della pressione intrarachidea. Ciò si può ottenere in diversi modi. La manovra di Milgram consiste nell'invitare il paziente disteso supino sul lettino da visita a mantenere sollevati di almeno 5 cm entrambi gli arti estesi per almeno 30 secondi. Questa manovra mette in tensione i muscoli ileo-psoas e gli addominali anteriori aumentando la pressione intrarachidea. Se il paziente riesce ad effettuare questa manovra senza dolore o cedimenti, si può escludere con buona probabilità la presenza di un processo patologico intrarachideo. Nella manovra di Naffziger l'aumento della pressione intratecale viene ottenuto comprimendo leggermente le vene giugulari per circa 10 secondi e quindi invitando il paziente a tossire: in caso positivo si risveglierà e acuirà il dolore a livello della sede interessata.Effetto analogo si ottiene con la manovra di Valsalva.
Per l'importante significato diagnostico della manovra di Lasègue, allo scopo di identificare una eventuale "alterazione" della sua positività, sono state proposte alcune manovre di convalida.
La manovra di Hoover permette di capire se effettivamente è vero che il paziente non è in grado di poter sollevare la gamba estesa. L'esaminatore pone i palmi delle mani sotto i calcagni del paziente disteso supino sul lettino. Per sollevare dal piano un arto è necessario far leva sull'altro, per cui quando effettivamente si tenta di sollevare un arto si esercita una pressione verso il basso con il tallone dell'arto controlaterale. Se la mano posta sotto il tallone dell'altro arto non avverte questa pressione, il paziente non sta effettivamente effettuando il tentativo di sollevare l'arto.
A paziente seduto nel caso di Lasègue positivo, il tentativo di estendergli completamente il ginocchio lo obbligherà a proiettare il tronco all'indietro, appoggiandosi con le mani al letto per ottenere con l'estensione dell'anca una minore tensione della radice. Distraendo opportunamente il paziente, se la manovra dell'estensione del ginocchio non suscita questa reazione di difesa, la positività della classica manovra di Lasègue deve essere messa in dubbio.
Le articolazioni sacro-iliache, data la loro collocazione, sono clinicamente poco esplorabili. E' stato quindi proposto un certo numero di manovre miranti a sollecitarle meccanicamente al fine di evocare il dolore nel caso di una loro compromissione (sopratrutto sacro-ileiti di natura infettiva o reumatica). Tali manovre hanno valore puramente indicativo, essendo poco sensibili ed anche poco specifiche .
La manovra di mobilizzazione del bacino consiste nell'afferrare da entrambe le parti le ali iliache a livello delle spine iliache antero-superiori, ponendo esternamente il palmo della mano e internamente i polpastrelli delle dita, esercitando quindi una pressione nel tentativo di avvicinarle verso la linea mediana o al contrario di allontanarle come per "aprire" il bacino, allo scopo di sottoporre a trazione le articolazioni sacro-iliache. Nel caso di difficoltà nell'eseguire tale manovra, la compressione delle ali iliache si può effettuare invitando il paziente ad assumere la posizione in decubito laterale ed esercitando quindi la compressione con il proprio peso appoggiando i palmi delle mani, tenuti uno sull'altro, sopra la porzione supero-anteriore dell'ala iliaca. La manovra va quindi ripetuta sull'altro lato..
La manovra di Gaenslen consiste nell'invitare il paziente a portarsi sul bordo del lettino da terapia in posizione supina e quindi di abbracciare le ginocchia avvicinandole alle spalle. Mantenendo quindi flessa una gamba, a turno uno degli arti inferiori verrà fatto penzolare fuori dal bordo del lettino in posizione di massima estensione dell'anca in modo da esercitare una trazione sull'articolazione sacro- iliaca dello stesso lato. L'insorgenza di un dolore o l'acuirsi di un dolore già presente potrà confermare la sua origine da questa articolazione (avendo prima escluso un eventuale interessamento dell'anca).
La manovra di Patrick serve per evidenziare una eventuale lesione. Ciò si puo ottenere in diversi modi. Nella manovra di evidenziare una eventuale lesione dell'anca o dell'articolazione sacro-iliaca controlaterale. Il paziente, supino nel lettino, viene invitato a flettere un ginocchio portando il tallone sopra o a lato del ginocchio controlaterale. L'esaminatore, dal lato dell'arto flesso, appoggia il palmo della mano contro la spina iliaca antero-superiore controlaterale per bloccare il bacino, mentre con l'altra mano fa forza sul ginocchio flesso per ottenere la massima abduzione e rotazione esterna possibile dell'anca.
In assenza di una evidente patologia dell'anca o dei muscoli adiacenti, l'ulteriore tentativo di "aprire" il movimento, facendo sempre forza sul ginocchio, eserciterà una trazione sull'articolazione sacro-iliaca controlaterale, evidenziandone l'eventuale interessamento.
Sindrome Lombalgica acuta
La lombalgia acuta in genere è accompagnata da ansietà e timore per le possibili cause debilitanti. Viene indicato il trattamento conservativo per ciascun caso di lombalgia acuta. Tuttavia, questa opzione a volte andrebbe modificata per altri fattori, quale il deficit neurologico associato, la ripetuta ospedalizzazione e le difficoltà economiche imposte al paziente da questa situazione.La lombalgia acuta è il più delle volte associata ad una lesione traumatica o ad uno sforzo eccessivo meccanico che va oltre la competenza biomeccanica delle strutture lombari. Come in tutte le lesioni acute, i fattori che contribuiscono al dolore sono non solo la lesione delle strutture coinvolte, ma anche l'edema dei tessuti molli nel sito colpito.Come in tutte le lesioni acute, gli impacchi freddi diminuiscono l'edema e dovrebbero essere applicati immediatamente dopo la lesione. Il paziente va incoraggiato a seguire la terapia con agenti fisici, come l'applicazione di impacchi freddi durante le prime 48 ore dopo la distorsione o strappo e, successivamente, l'applicazione di calore o di freddo nell'area per ridurre il dolore. Il calore viene applicato nella zona lombare attraverso una lampada ad infrarossi o riscaldamento elettrico per 20 o 35 minuti (l'applicazione continua del calore non è consigliabile). Il massaggio di sfioramento può diminuire l'edema superficiale dei tessuti molli indotto dall'uso del calore e può anche contribuire al rilasciamento dei muscoli paravertebrali. La pratica della manipolazione nel tentativo di ripristinare i rapporti nella colonna vertebrale dislocata è controverso.Se il medico lo ritiene opportuno, per i disturbi discali acuti anche l'uso di semplici analgesici ogni 4 o 6 ore è utile. Una adeguata azione analgesica con l'acetaminofene, i FANS, o un breve periodo di rilassanti muscolari sedativi o persino di oppiacei sintetici può essere utile. I semplici sedativi sono somministrati per ridurre ulteriormente la contrattura muscolare. Nei casi gravi, può essere necessario l'uso di narcotici per un breve periodo (da 1 settimana a 10 giorni). Il rischio di assuefazione è minimo con l'uso di narcotici a breve termine ed i benefici sorpassano i rischi. È meglio evitare la codeina ed i suoi derivati poiché la costipazione indotta da questi agenti aggrava la lombalgia come risultato dello sforzo e dell'aumento della pressione intraspinale.Nella fase acuta della lombalgia è utile fornire un sostegno al rachide durante il carico e la deambulazione, per diminuire il dolore associato alla co-contrazione dei muscoli paravertebrali. Come è stato dimostrato dalla misura della pressione dei dischi intervertebrali nelle diverse posizioni della colonna vertebrale, la flessione delle anche e delle ginocchia, con il paziente in posizione supina o laterale, può diminuire la pressione intervertebrale. Questa posizione riduce la lordosi lombare e apre gli spazi discali intervertebrali posteriori. Un materasso solido con uno strato soffice di contatto è necessario per un periodo di immobilizzazione prolungata a letto.La durata ottimale del riposo a letto è incerta e per molti pazienti, che non presentano deficit neurologici, possono essere sufficienti 2 giorni di riposo a letto senza nessuna differenza significativa nel risultato clinico. Di conseguenza, un periodo di riposo a letto di 2 o 3 giorni è utile e non produce una eccessiva perdita ossea o debilitazione. La durata del riposo a letto varia da pochi giorni a 2 settimane prima che i sintomi acuti diminuiscano. Un prolungato riposo a letto non è raccomandato. Vari studi su pazienti adulti ospedalizzati per lombalgia e per i quali si era reso necessario un periodo di riposo a letto, hanno rilevato che il contenuto osseo di minerali diminuiva di circa lo 0.9% alla settimana.I pazienti traggono beneficio dall'applicazione di una ortesi adatta durante il periodo acuto. A seconda del grado o della gravità della lesione, il sostegno dorsale può consistere in un corsetto elastico lombosacrale o di un supporto rigido che va applicato prima che il paziente cominci l'attività. Il supporto viene rimosso quando il paziente giace in posizione supina. La riduzione del movimento nel rachide lombare può essere ottenuta solo se il corsetto o tutore si estende dalla regione toracica inferiore al gran trocantere. Questa riduzione della mobilità nell'area colpita diminuisce significativamente il dolore e riduce la durata necessaria del riposo a letto. La limitazione del movimento della colonna produce una debolezza dei muscoli paravertebrali; di conseguenza, è da scoraggiare un uso prolungato di un supporto e va rimosso non appena i sintomi della lombalgia cessano. Gli studi scientifici sulle ortesi spinali e sulle unità funzionali della colonna dorsale suggeriscono che l'atrofia muscolare, l'osteopenia e i cambiamenti osteoartritici derivano dall'uso delle ortesi rigide. Questi studi erano basati sull'uso a lungo termine di apparecchi ortesici in pazienti con lesione al midollo spinale che usavano corsetti o apparecchi per la fissazione cranio-pelvica. L'esecuzione degli esercizi di rinforzo isometrici, un appropriato programma di stimolazioni muscolari e l'uso di un supporto dorsale riduce l'effetto della immobilizzazione sui muscoli. Un programma progressivo di esercizi, non eccessivamente faticoso, va iniziato non appena può essere tollerato dal paziente. Esso inizia con esercizi isometrici e può avanzare verso esercizi in flessione ed estensione o programmi combinati di esercizio. Alla fine di 6 settimane, gli effetti del periodo di rinforzo muscolare dovrebbero essere evidenti. Quando il paziente non ha più dolore, possono essere gradualmente riprese le normali attività. Può essere necessario diminuire le
attività ricreative ed atletiche. Se si verifica una pur lieve recidiva della lombalgia o della sciatica, il supporto lombare può venire riapplicato e può essere richiesto un riposo periodico a letto.Il trattamento di una distorsione acuta della colonna (definita come una lesione del tessuto molle di un rachide altrimenti normale) dovrebbe permettere al paziente di tornare alle normali attività entro 2 o 4 settimane. Spesso, pazienti molto attivi professionalmente, tornano a lavoro in 1 o 2 settimane. I pazienti che svolgono lavori fisici pesanti in genere sono in grado di tornare a lavorare dopo 6 settimane dalla lesione e dovrebbero essere incoraggiati a rispettare questi tempi. Lievi sintomi possono persistere mentre il paziente sta seguendo le prescrizioni della terapia fisica. Sono stati anche proposti esercizi di iperestensione, come il programma McKenzie per il trattamento dell'ernia discale e, in alcuni casi, sembrano essere utili. Gli esercizi di McKenzie sono esercizi di iperestensione, che non dovrebbero essere confusi con gli esercizi di estensione vertebrale che vengono prescritti per il dolore dorsale osteoporotico.La ripetizione di episodi acuti di dolore rachideo associati a degenerazione progressiva del disco, l'instabilità localizzata e l'artrosi degenerativa possono portare ad una immobilità prolungata. Per alcuni casi selezionati, la manipolazione vertebrale può produrre un sollievo immediato del dolore dopo il primo trattamento. Braddom riferisce gli esiti di una prova randomizzata, nella quale i pazienti sono stati selezionati per la randomizzazione dopo averne prestabilito l'idoneità attraverso dei criteri di inclusione: un gruppo è stato trattato con la manipolazione e un altro gruppo con massoterapia. Il risultato non era significativamente diverso tra i due gruppi e tutti e due mostravano un sostanziale miglioramento.
Sindrome Lombalgica cronica
Il mal di schiena che dura più di 6 mesi è cronico ed in genere è accompagnato da cambiamenti nello stile di vita e nel comportamento del paziente. Più a lungo è stato presente il dolore, più diventa resistente all'intervento terapeutico Per i pazienti che non sono in grado di eseguire gli esercizi di rinforzo per il rachide a causa del dolore cronico, si può provare ad utilizzare la TENS per controllare il dolore e per permettere al paziente di procedere al programma di esercizi.In una prova controllata sull'effetto della stimolazione elettrica a bassa frequenza dei muscoli estensori del rachide, è stato dimostrato un significativo miglioramento nella forza dei muscoli del rachide. Uno studio ha dimostrato che, globalmente, i pazienti con dolore lombare acuto che riferivano dolore in una più vasta area del corpo erano molto ansiosi, presentavano un più basso livello di attività e mostravano una maggiore tendenza ad una sindrome di dolore cronico. Dopo una attenta valutazione della condizione fisica del paziente, è necessario un esame dell'ambiente del paziente, degli incentivi al lavoro e dello stato di disabilità, delle perdite o del guadagno finanziario. L'approccio e la valutazione multidisciplinari sono molto utili.
MISURE PREVENTIVE E BACK SCHOOL
Gli episodi di lombalgia acuta in genere cessano entro un periodo che varia da pochi giorni a 2 o 3 mesi. In molti pazienti la lombalgia diventa problematica quando è ricorrente. La prevenzione delle recidive è di primaria importanza nella gestione delle sindromi lombalgiche.Durante la fase acuta, il paziente deve essere istruito sulle tecniche di posizionamento corretto per diminuire la lombalgia durante le posture dinamiche o statiche e per prevenire una nuova lesione. In questo periodo, il dolore viene controllato con l'uso di mezzi fisici ( laser, ultrasuoni, ionoforesi, microonde) e farmaci analgesici (paracetamolo). Nel frattempo, oltre ad appropriate stimolazioni elettriche, il paziente deve iniziare un programma di esercizio isometrico progressivo per migliorare il sostegno muscolare della colonna vertebrale. L'attuazione di un programma di rieducazione della schiena (scuola della schiena o back school) è fondamentale già nella fase precoce del programma di trattamento del paziente. L'obiettivo di tutti i programmi terapeutici o di prevenzione è di insegnare ai pazienti come auto-assistersi, soprattutto insegnando ai pazienti come essere "gentili con la propria schiena". I pazienti con lombalgia dovrebbero essere istruiti sulla meccanica corporea di base e sulle seguenti misure:1. Se per un lavoro è richiesto che il soggetto stia seduto per un periodo prolungato, il soggetto dovrebbe alzarsi ogni 20 minuti. Inoltre, per diminuire lo sforzo nella zona lombare mentre sta seduto, il paziente può essere istruito ad eseguire gli esercizi di sollevamento della pelvi, a sedere con le ginocchia piegate e con uno o entrambi i piedi leggermente sollevati su un poggiapiedi e a sostenere la zona lombare con un cuscino .2. Nel guidare la macchina, il sedile dovrebbe essere posto in modo che le ginocchia siano leggermente più in alto delle anche. In presenza di una malattia degenerativa del disco lombare, è utile scendere dalla macchina frequentemente (ogni 20 o 30 minuti) per stirarsi.3. Prima di tossire o starnutire, dovrebbero essere irrigiditi i muscoli dell'addome.4. Cominciare un programma progressivo di esercizi di rinforzo isometrico della zona lombare ed eseguire esercizi di rinforzo per aumentare la flessibilità nell'esecuzione delle attività quotidiane.5. Il piegamento in avanti aumenta la pressione intradiscale. Di conseguenza, sono auspicabili alcune precauzioni, quali l'inginocchiarsi quando si vuole raccogliere un oggetto dal pavimento o quando si rifà un letto, per diminuire la pressione intradiscale.6. Per diminuire lo sforzo nella zona lombare quando ci si mette a letto, ci si dovrebbe sedere sull'orlo del letto, girarsi e rotolare lievemente su un fianco, portare le ginocchia sopra al letto con i piedi fuori dal bordo del letto, distendersi lentamente, appoggiandosi con le braccia sul letto per sostenere il corpo durante questa manovra. Per alzarsi dal letto, la sequenza deve essere invertita.In conclusione, si dovrebbe fare ogni sforzo per prevenire il dolore del rachide lombare o evitare le recidive attraverso l'educazione e l'istruzione sull'appropriata meccanica corporea.
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