Tra le svariate patologie muscolari che ci troviamo a trattare, quelle che ricorrono con una certa frequenza nei nostri pazienti riguardano due muscoli importantissimi del nostro corpo: l'ileo-psoas ed il piriforme.
Muscolo Ileopsoas
Questo muscolo è situato nella regione lomboiliaca e nella regione anteriore della coscia ed è formato da due porzioni tra loro distinte: il grande psoas ed il muscolo iliaco.Il grande psoas è fusiforme ed origina, con una parte superficiale, dai corpi della dodicesima vertebra toracica e dalla prima, seconda, terza e quarta vertebra lombare, nonché, con diramazioni più profonde, dai processi trasversi di tutte le vertebre lombari. I vari fasci muscolari, lateralmente ai corpi vertebrali, si riuniscono quindi in un robusto corpo muscolare che discende in basso lateralmente, passa sotto il legamento inguinale, e si inserisce sul femore all'altezza del piccolo trocantere.Il muscolo iliaco ha una forma a ventaglio ed origina dal labbro interno della cresta iliaca, dalle due spine iliache anteriori e dall'incisura fra di esse interposta, dalla fossa iliaca e dall'ala del sacro.I fasci che decorrono inferiormente vanno a fondersi, in parte, con quelli del muscolo grande psoas per poi inserirsi sempre sul piccolo trocantere.A causa dell'origine situata molto in alto, il muscolo ileopsoas è senza dubbio uno dei più importanti muscoli poliarticolari; quando si contrae esso risulta non soltanto un potente flessore ed extrarotatore della coscia a livello dell'articolazione dell'anca. E' innervato da branche dirette del plesso lombare. Quando si contrae, prendendo punto fisso sul piccolo trocantere, esercita sulle vertebre lombari una sollecitazione traslazionale diretta anteriormente, contrastata molto probabilmente dal vettore diretto posteriormente generato dalla contrazione del muscolo sacrospinale profondo; risultano incrementati , dal contrasto tra le due forze, l'equilibrio ed il controllo , sul piano sagittale, della colonna lombare. L'azione del muscolo può inoltre generare un momento torsionale anteriore dell'osso innominato perché, dopo aver oltrepassato nel suo decorso il margine anteriore della pelvi, devia bruscamente in senso posteroinferiore per andare ad inserirsi sul piccolo trocantere. Inoltre, la contrazione del muscolo, con il corpo in posizione supina, esercita una trazione sulla colonna lombare che permette, indirettamente, la flessione delle anche ed il raggiungimento della posizione seduta. Quindi lo psoas contribuisce in modo determinante a stabilizzare la colonna lombare, sul piano frontale e sagittale. Nachemson, osservando che il muscolo è elettromiograficamente attivo in pressocchè tutte le posture ed i movimenti della colonna lombare, ne conclude che esso gioca un importante ruolo nella stabilizzazione della colonna lombare. Inoltre è uno dei muscoli maggiormente sollecitati nella deambulazione, nella corsa e nel salto, in quanto, partendo da una situazione di estensione deve portare in alto ed in avanti l'arto portante.Ampie porzioni dello psoas sono in stretta relazione e ricoperte anteriormente dall'aorta addominale, dalla vena cava inferiore e dalla maggior parte dell'intestino, strutture a loro volta ricoperte dal grande omento e dai muscoli e dalle fasce della parete addominale. Il muscolo è situato quindi molto profondamente, con numerose strutture viscerali che ricoprono completamente le sue superfici laterale ed anteriore. E quindi un muscolo essenziale per l'equilibrio corporeo, sia statico che dinamico. E' quindi essenziale, nel trattamento della colonna vertebrale e della corretta deambulazione, trattare lo psoas; per quanto riguarda la manovra della mobilizzazione muscolare, generalmente facciamo accostare, in stazione eretta, il paziente al lettino, poggiando i glutei; lo invitiamo a flettere la coscia e reggere con le sue mani la gamba; nel frattempo, poggiamo le mani sopra il ginocchio dell'arto controlaterale e, mentre opponiamo la resistenza delle nostre mani, invitiamo il paziente a sollevare la coscia.
Muscolo Piriforme
La "Sindrome del Piriforme" (SP), sebbene raramente riconosciuta, può causare dolore sia da compressione del nervo sciatico sotto o attraverso il ventre muscolare del Piriforme (P), sia da proiezione dei punti trigger (PT) del muscolo stesso.Il dolore di proiezione di un trigger point del muscolo Piriforme può essere irradiato alla regione sacroiliaca, alla regione della natica, sulla parete posteriore dell'anca e sui due terzi prossimali della parete posteriore della coscia. Frequentemente ed in modo significativo, i trigger points del piriforme fanno parte di sindromi complesse conseguenti a dolore miofasciale delle regioni pelviche e dell'anca.Qualcuno ha localizzato tale dolore in regione coccigea. Il dolore è stato anche riscontrato in regione inguinale ed al grande trocantere.Molti ricercatori hanno attribuito il dolore della sindrome del piriforme alla compressione da parte del muscolo piriforme, del nervo sciatico e di altri nervi di passaggio attraverso il grande forame ischiaticoIl dolore da compressione nervosa ha un'origine diversa dal dolore miofasciale di proiezione da trigger point; è anche vero però che spesso sono presenti contemporaneamente.Il dolore sciatico è spesso provocato da ernia discale, da stenosi lombare e/o da una massa tumorale, può anche essere causato da ematoma presente nei muscoli ischiocrurali e talora dal muscolo piriforme che diviene così rigido e voluminoso da comprimere in una morsa il nervo sciatico stesso.Questa sindrome, che colpisce prevalentemente il sesso femminile (in rapporto 6:1), è in grado di scatenare dolori e deficit motori dell'arto inferiore di tale intensità da impedire alla persona il normale svolgimento delle attività lavorative e sportive e, nei casi più severi, da limitare le normali attività della vita quotidiana.
Se viene mantenuto fisso il sacro, il Piriforme porta il femore in extrarotazione, in abduzione ed in flessione.Se il femore, viene mantenuto fisso, ed il Piriforme si contrae da ambo i lati, porta il sacro, e con lui il bacino, in avanti: è una retroversione.Se invece, sempre a femore fisso, si contrae da un solo lato, ruota internamente il bacino sul femore
La Sindrome del piriforme così definita, per la prima volta da Yoeman nel 1928, nonostante sia spesso misconosciuta proprio per la presenza del classico dolore sciatalgico, sembra essere causa, non rara, di dolore gluteo e all'arto inferiore.E' difficile poter distinguere il dolore addizionale di proiezione dei trigger points degli altri muscoli rotatori esterni delle coscia, da quello originato dai trigger points del piriforme.Il dolore causato dal muscolo piriforme è stato descritto in innumerevoli modi da diversi autori: come un dolore con irradiazione sciatalgica o come causa di lombalgia o di dolore del tratto lombare basso.La retrazione limita la rotazione interna della coscia.In stazione eretta genera un atteggiamento di extra-rotazione del femore con punta del piede in fuoriUno stato flogistico del piriforme in presenza di malattie infiammatorie croniche della pelvi , artrite dell'anca o miofribosite , può comportare la formazione di bande miofasciali particolarmente fibrotiche e poco elastiche , con un deposito di fibrina tra le fibre muscolari del muscolo.Queste bande miofasciali ed il tessuto connettivo cicatriziale, si organizzano seguendo linee di forza non fisiologiche, causando, oltre ad un palpabile indurimento del ventre muscolare, una maggiore resistenza meccanica allo stiramento del muscolo (stiffness].Anche un trauma diretto al piriforme e l'azione di microtraumi ripetuti alla regione glutea, causati ad esempio dalla posizione seduta ad anche addotte ed intraruotate , come ad esempio la posizione seduta sulla moto od in macchina, possono determinare un deposito di microscopiche aderenze cicatriziali disposte longitudinalmente e trasversalmente alle fibre muscolari.Così il piriforme divenuto più teso, impegna in modo anomalo lo spazio del grande forame ischiatico comprimendo, specie quando viene stirato, il nervo sciatico contro l'arcata ossea del foro. Lo sciatico, nel caso in cui un suo ramo attraversi il piriforme può rimanere come detto in precedenza, soffocato anche all'interno del ventre muscolare stesso.Il risultato in entrambi i casi non cambia: l'insulto meccanico al nervo sciatico origina una sintomatologia caratteristica della sindrome del piriforme.Anche la presenza nel piriforme di un trigger point attivo (zona iper irritabile all'interno di una bandeletta muscolare contratta e/o della sua fascia connettivale, dolorosa alla compressione e in grado di evocare il caratteristico dolore proiettato), può aumentare la stiffness intramuscolare e il diametro del ventre del muscolo.I trigger points attivi nel muscolo Piriforme possono inoltre causare, indipendentemente dalla compressione dello sciatico, caratteristici quanto fuorvianti dolori miofasciali proiettati alla regione sacro-iliaca, alla natica e alla parte posteriore della cosciaCome riportato da Travell e Simons, prima di diventare attivi i trigger points sono spesso latenti, cioè silenti dal punto di vista del dolore, ma in grado di causare una limitazione di movimento e un'ipostenia del muscolo colpito.Diverse sono le cause che attivano i trigger points o che irritano quelli latenti: l'attivazione dei trigger points del piriforme è spesso conseguenza di un sovraccarico intenso ed improvviso, ad esempio quando ci si trattiene dal cadere o quando si tenta di frenare troppo rapidamente una rotazione interna dell'arto inferiore durante un cambio di direzione in corsa ed ancora quando, poggiando un peso al suolo si abducono e si flettono le anche impegnando notevolmente entrambi i piriformi.Altri specifici movimenti, se ripetuti a lungo, sono in grado di irritare o perpetuare i trigger points del Piriforme, ma può fare lo stesso anche un trauma diretto.La sintomatologia della SP può comprendere un rigonfiamento esteso dal sacro al gran trocantere, dolore e/o parestesie al tratto lombare, alla regione glutea, alla porzione posteriore della coscia. Alcune volte può manifestarsi una vera e propria sciatica con interessamento della sintomatologia alla gamba, alla pianta del piede, nonché deficit motori e aree di ipoestesia all'arto inferiore.Frequentemente tali sintomi si presentano in forma più acuta dopo un lungo periodo in posizione seduta, specie con il femore intraruotato, o dopo lo svolgimento di attività sportive (la danza per esempio) e lavorative particolarmente intense.La diagnosi della SP si raggiunge principalmente con un esame clinico anche se, in alcuni casi, trovano indicazione lo studio della conducibilità nervosa dello sciatico, la TAC e la RMN che permettono di visualizzare il P e le strutture neuro-vascolari limitrofe.L'osservazione del paziente e l'esecuzione di alcuni test clinici, sono tuttavia sufficienti per valutare la stiffness del muscolo e la compressione dello sciatico.La rotazione esterna del femore, visibile quando il paziente in posizione supina atteggia il piede in extrarotazione, può essere un segno di tensione meccanica a carico del Piriforme o di altri rotatori esterni dell'anca.Tra i test clinici maggiormente citati in letteratura vi è il test di Freiberg , la cui esecuzione avviene con il paziente in posizione prona, flettendo passivamente il ginocchio a 90° e portando la gamba all'esterno per imprimere al femore una rotazione interna: lo stiramento del Piriforme P (che è un extrarotatore) scatena, in caso di positività del test, sia un dolore muscolare, sia un sintomo da compressione dello sciatico .Questo test permette inoltre d'indagare il grado di estensibilità del piriforme e di altri rotatori esterni dell'anca.Diversamente Pace e Nagle fanno eseguire al paziente un'abduzione-extrarotazione isometrica delle anche contro le mani dell'esaminatore dalla posizione seduta: il piriforme, aumentando il proprio diametro e la propria tensione durante la contrazione, può scatenare dolori miofasciali e di natura compressiva.La palpazione della natica sofferente permette di valutare la presenza di gonfiore, la tensione del ventre muscolare e l'attività dei trigger points nel piriforme: la posizione più indicata prevede il soggetto sdraiato sul fianco controlaterale, con il femore interessato flesso e addotto, in modo da stirare il piriforme. Questo muscolo può essere palpato esternamente, per quasi tutta la sua lunghezza: è possibile infatti individuare l'esatta localizzazione del piriforme tracciando una linea dal bordo superiore del gran trocantere all'estremità sacro-iliaca del grande forame ischiatico.Esercitando con le falangi distali del II e III dito una pressione trasversale alla direzione delle fibre del piriforme, si riconosceranno le bandelette contratte e, al loro interno, i trigger points che corrispondono alle zone più dolenti.Il trattamento della sindrome del piriforme si basa sulla fisioterapia strumentale, in particolare microonde e laser in particolare sui trigger points, ma soprattutto sul massaggio e lo stiramento. Il massaggio del piriforme è in grado di diminuire la stiffness del muscolo e l'attività dei trigger points, riducendo la pressione di questo muscolo sul nervo sciatico e facendo regredire la sintomatologia dolorosa miofasciale.La compressione ischemica descritta da Travel nel 1992 consiste in una pressione esercitata sul trigger point muscolare, sufficientemente sostenuta e prolungata da inattivarlo. Rilasciando la pressione, la cute inizialmente impallidisce, poi manifesta una iperemia reattiva: le alterazioni della perfusione della cute corrispondono molto probabilmente ad alterazioni che sembrano essere responsabili dell'efficacia di questa manovra.Nell'applicare la compressione ischemica, il muscolo deve essere stirato fino a far avvertire al soggetto un lieve indolenzimento: il pollice, o entrambi tenuti sovrapposti, vengono utilizzati schiacciando direttamente il trigger point per creare una pressione dolorosa ma tollerabile. Al diminuire del dolore avvertito dal paziente durante la seduta, o nel corso del ciclo di trattamento, la forza esercitata sul trigger point viene aumentata fino a 15 Kg.Nel trattare trigger points recenti e moderatamente attivi, può essere sufficiente un solo trattamento, durante il quale il paziente viene sottoposto ad una serie di elevate compressioni ischemiche. Nel caso invece di trigger points cronici e molto irritati, è necessario aumentare gradualmente le compressioni all'interno di più sedute.Le microscopiche aderenze cicatriziali, che si depositano parallelamente alle fibre muscolari in seguito ad un trauma unico o microtraumi ripetuti, possono invece essere "scollate" con energiche frizioni eseguite trasversalmente alla direzione delle fibre. L'eliminazione di queste aderenze restituisce al muscolo una normale meccanica del tessuto connettivo e favorisce il ritorno di un normale flusso ematico.Durante un singolo trattamento e nel corso di più sedute, è possibile constatare un innalzamento della soglia del dolore avvertito dal paziente, che rappresenta un importante effetto di questa particolare manovra terapeutica.Nell'eseguire queste manovre è molto importante accertarsi di non comprimere direttamente il nervo sciatico, chiedendo al paziente l'eventuale comparsa di irradiazioni o parestesie all'arto inferiore.Un'altra soluzione molto efficace è il massaggio eseguito con il gomito sul muscolo piriforme, mentre lo stesso viene messo in contrazione e rilasciamento dal terapista con manovre passive eseguite sulla gamba del paziente.
Lo stiramento statico di una unità muscolo-tendinea produce una tensione a carico degli elementi elastici in parallelo presenti in essa.Malgrado lo stretching non modifichi la stiffness ( resistenza all'allungamento) del muscolo bersaglio, si verifica nel soggetto un aumento della tolleranza all'allungamento, che si traduce nella possibilità d'allungare ulteriormente quel muscolo a vantaggio di un incremento articolare.Lo stretching statico permette inoltre i disattivare i trigger points attivi e latenti presenti nel muscolo, diminuendo progressivamente la sintomatologia dolorosa.L'adozione dello stretching nel trattamento della Sindrome del piriforme consente quindi di disattivare i trigger points intramuscolari e di recuperare il normale allungamento del muscolo durante i movimenti di adduzione-intrarotazione del femore. Il muscolo viene lentamente stirato fino ad un punto di moderato dolore, mantenuto nella posizione raggiunta, quindi rilasciato: poiché il Piriforme diventa un abduttore quando l'anca è flessa a 90°, è possibile ottenere il suo stiramento flettendo, adducendo e ruotando internamente l'anca, in posizione seduta , in stazione eretta , od in fine in posizione supina .Spesso, come già detto, questa patologia rimane silente per anni ed ovviamente quando si manifesta ha spesso raggiunto un alto grado di cronicizzazione; per questo è importante anche insegnare al paziente, al di là dei nostri lavori in studio, per esempio come utilizzare la palla da tennis per l'auto-applicazione della compressione ischemica sui trigger points anteriori e posteriori del piccolo gluteo e può servirsi del proprio peso corporeo per applicare un'importante e precisa pressione sui punti dolenti del piccolo gluteo.La risposta a questa compressione ischemica sui trigger points posteriori potrà essere ancora migliore se il paziente farà scivolare la natica lentamente sopra la palla da tennis creando un massaggio a stripping.Esso deve essere eseguito posizionando la palla il più vicino possibile al grande trocantere e quindi, facendo scivolare il corpo lentamente verso il basso.Questa tecnica di rotolamento può essere più facilmente eseguita in stazione eretta, appoggiandosi ad una parete morbida. E' sufficiente ripetere tale tecnica per tre volte in ogni seduta. A questo massaggio è utile far seguire un impacco caldo.Questa terapia può essere utile, oltre che per il Piriforme, anche per gli altri cinque rotatori brevi esterni. La palla comunque dovrà essere sistemata lateralmente (anteriormente) in modo da evitare il nervo sciatico dato che la pressione causerebbe intorpidimento e formicolio al di sotto del ginocchioE' utile insegnare al paziente anche esercizi di autostiramento e di automassaggio del muscolo , allo scopo di mantenere nel tempo il beneficio ottenuto con i trattamenti fisioterapici; contemporaneamente è opportuno studiare con il paziente quali movimenti, nel lavoro, nello sport, nella vita di relazione normale, possano essere stati all'origine della sindrome del piriforme. In questo caso si può dire che quest'ultima fase di apprendimento è forse la più importante per il paziente il quale ritorna ad essere indipendente e comunque a conoscere meglio il proprio corpo, ma soprattutto elimina le cause della patologia.
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